种植体取出的知情同意书.docx

种植体取出的知情同意书

患者姓名：__________性别：__________年龄：__________病历号：__________联系方式：__________

一、手术背景与目的

经临床检查、影像学评估（X线/CT显示：__________）及病史综合分析，您目前存在以下需取出种植体的情况：__________（请勾选或填写具体原因：□种植体周围炎（伴骨吸收≥2mm/不可逆性软组织炎症）；□种植体机械性并发症（如螺丝断裂、基台折裂、种植体体部断裂）；□骨结合失败（术后6个月以上未形成有效骨结合，动度≥2mm）；□美学或功能异常（如垂直/水平向位置偏差导致无法修复，或长期