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肾上腺髓质增生个案护理

一、案例背景与评估

（一）患者基本信息

患者张某，女性，45岁，已婚，育有1子，职业为办公室职员，因“反复头痛、心悸伴血压升高3个月，加重1周”于202X年X月X日入院。患者既往无高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，无手术、外伤史，无药物过敏史，家族中无类似疾病患者。

（二）现病史

患者3个月前无明显诱因出现头痛，呈双侧颞部搏动性疼痛，伴心悸、手心出汗，自测血压160/100mmHg，休息30分钟后血压无明显下降，自行服用“硝苯地平片10mg”后，血压降至140/90mmHg，头痛症状稍有缓解。此后上述症状反复发作，多在情绪激动、劳累后出现，每月发作3-4次，每次持续1-2小时，均需服用降压药物缓解。1周前患者因工作加班劳累后，头痛、心悸症状明显加重，头痛呈持续性胀痛，程度较前剧烈，伴视物模糊、手抖，自测血压最高达190/110mmHg，服用“硝苯地平片”后血压控制不佳，为进一步诊治就诊于我院，门诊以“继发性高血压原因待查”收入我科。

（三）身体评估

入院查体：体温36.5℃，脉搏95次/分，呼吸20次/分，血压180/105mmHg（右上肢，坐位），左上肢血压178/103mmHg，神志清楚，精神萎靡，表情焦虑。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。甲状腺未触及肿大，未闻及血管杂音。胸廓对称，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于左侧第5肋间锁骨中线内0.5cm，心界不大，心率95次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，约4次/分。双肾区无叩痛，双下肢无水肿，四肢肌力、肌张力正常，生理反射存在，病理反射未引出。

（四）辅助检查

实验室检查：血常规：白细胞计数6.8×10?/L，中性粒细胞比例65%，血红蛋白128g/L，血小板计数235×10?/L，均在正常范围；肝肾功能：谷丙转氨酶28U/L，谷草转氨酶25U/L，血肌酐78μmol/L，尿素氮5.2mmol/L，均正常；电解质：血钾3.8mmol/L，血钠138mmol/L，血氯102mmol/L，血钙2.3mmol/L，无异常；空腹血糖5.6mmol/L；血儿茶酚胺：去甲肾上腺素1800pg/mL（正常参考值125-310pg/mL），肾上腺素250pg/mL（正常参考值0-100pg/mL），多巴胺85pg/mL（正常参考值0-80pg/mL）；尿儿茶酚胺代谢产物香草扁桃酸（VMA）35mg/24h（正常参考值2-7mg/24h）；肾素-血管紧张素-醛固酮系统（RAAS）检查：肾素活性1.2ng/（mL?h）（正常参考值0.5-1.9ng/（mL?h）），血管紧张素Ⅱ45pg/mL（正常参考值25-75pg/mL），醛固酮12ng/dL（正常参考值5-15ng/dL），均在正常范围。

影像学检查：肾上腺CT平扫+增强：双侧肾上腺形态饱满，髓质增厚，左侧肾上腺髓质厚度约1.2cm，右侧约1.1cm，增强扫描可见双侧肾上腺髓质明显强化，未见明显占位性病变，符合肾上腺髓质增生表现；肾上腺MRI：T1加权像上双侧肾上腺髓质呈等信号，T2加权像上呈稍高信号，增强扫描强化明显，进一步证实双侧肾上腺髓质增生；头颅CT：未见明显异常，排除颅内病变所致头痛；心电图：窦性心动过速，心率98次/分，未见ST-T段异常改变；心脏超声：各房室大小正常，室壁厚度正常，左室射血分数65%，心功能未见异常。

其他检查：24小时动态血压监测：平均血压165/102mmHg，最高血压192/115mmHg（出现在上午10时，患者工作时），最低血压140/90mmHg（出现在夜间2时，患者睡眠时），血压波动幅度较大，昼夜节律消失；卧立位试验：卧位时血压170/100mmHg，心率92次/分，立位5分钟后血压165/98mmHg，心率96次/分，无明显直立性低血压，排除体位性低血压相关疾病。

二、护理问题与诊断

（一）血压过高：与肾上腺髓质增生导致儿茶酚胺大量分泌，引起外周血管收缩有关

依据：患者入院时血压180/105mmHg，24小时动态血压监测平均血压165/102mmHg，最高达192/115mmHg，伴头痛、心悸、手抖等症状；血儿茶酚胺水平显著升高（去甲肾上腺素1800pg/mL，肾上腺素250pg/mL），符合儿茶酚胺升高所致血压升高的临床表现。

（二）慢性疼痛（头痛）：与血压骤升导致脑