食管炎合并烧心个案护理.docxVIP

食管炎合并烧心个案护理（张某）

一、案例背景与评估

（一）患者基本信息

患者张某，女性，45岁，汉族，已婚，育有1子，职业为超市收银员，居住于本市某社区。于2025年X月X日因“反复胸骨后烧灼感3个月，加重1周”入院，入院时意识清楚，精神尚可，步态平稳，能正常沟通交流。

（二）主诉与现病史

患者3个月前无明显诱因出现胸骨后烧灼感，初始症状较轻，NRS疼痛评分2-3分，多在进食辛辣食物（如辣椒、火锅）后发作，平卧时症状略加重，偶伴反酸（每周1-2次），未引起重视，未到医院就诊，仅自行服用“胃药”（具体药名不详），症状缓解不明显。1周前患者因朋友聚会饮酒（约500ml啤酒）后，胸骨后烧灼感明显加重，NRS评分升至6-7分，夜间平卧时症状频繁发作（每晚2-3次），严重影响睡眠，进食后症状亦加重，导致近1周每餐进食量较以往减少约1/3，体重较3个月前下降2kg（从54kg降至52kg）。为进一步诊治，遂来我院就诊，门诊以“食管炎？”收入消化内科。

入院后详细询问，患者诉烧心发作时偶有胸骨后隐痛，无吞咽困难、呕血、黑便，无头晕、乏力，无发热、咳嗽。近1周睡眠质量差，每天睡眠时间仅4-5小时，白天精神萎靡，工作效率下降。

（三）既往史、个人史与家族史

既往史：高血压病史5年，长期口服硝苯地平缓释片（20mg/次，每日2次），血压控制在120-130/80-85mmHg，无糖尿病、冠心病、胃溃疡等病史；无手术、外伤史；无药物过敏史。

个人史：吸烟史20年，每日吸烟10支，未戒烟；饮酒史15年，每周饮酒3-4次，每次饮用啤酒500-750ml；日常饮食偏好辛辣、过烫食物（如热汤、麻辣烫），进食速度较快，每餐约10分钟；因工作原因，每日久坐6-8小时，缺乏运动；夜间常有熬夜习惯（多在23点后入睡）。

家族史：父亲患有高血压，母亲患有慢性胃炎，无食管癌、胃癌等恶性肿瘤家族史。

（四）体格检查

生命体征：体温36.5℃，脉搏82次/分，呼吸18次/分，血压128/83mmHg，体重52kg，身高160cm，BMI20.3kg/m2（正常范围）。

一般情况：神志清楚，营养中等，体型匀称，皮肤黏膜无黄染、出血点，浅表淋巴结未触及肿大。

胸部检查：胸廓对称，无畸形，双肺呼吸音清，未闻及干、湿啰音；心率82次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。

腹部检查：腹平软，无腹壁静脉曲张，剑突下轻度压痛（+），无反跳痛及肌紧张，肝脾肋下未触及，Murphy征阴性，移动性浊音阴性，肠鸣音正常（4次/分）。

其他检查：脊柱、四肢无畸形，活动自如；生理反射存在，病理反射未引出。

（五）辅助检查

胃镜检查（入院第2天）：食管中下段黏膜弥漫性充血、水肿，可见散在条状糜烂灶（最长径约0.8cm），糜烂灶无融合，洛杉矶分级为B级；贲门黏膜光滑，开闭正常；胃窦黏膜轻度充血，胃体黏膜光滑，黏液湖清亮；十二指肠球部及降部未见异常。诊断提示：反流性食管炎（LA-B级）、慢性非萎缩性胃炎。

食管24小时pH监测（入院第3天）：采用便携式pH监测仪，经鼻腔插入电极至食管下括约肌上方5cm处，连续监测24小时。结果显示：DeMeester评分32.6（正常参考值14.72），直立位pH4时间百分比12.3%（正常8.0%），卧位pH4时间百分比8.7%（正常4.0%），反流次数（pH4）56次（正常50次），长反流次数（持续≥5分钟）8次（正常3次），最长反流持续时间12.5分钟。提示存在病理性食管酸反流。

幽门螺杆菌（Hp）检测（入院第2天）：采用13C尿素呼气试验，检测值为0.8‰（正常参考值4.0‰），提示Hp阴性。

血常规（入院当天）：白细胞计数5.8×10?/L（正常4-10×10?/L），中性粒细胞百分比62%（正常50-70%），淋巴细胞百分比35%（正常20-40%），血红蛋白125g/L（正常115-150g/L），血小板计数210×10?/L（正常100-300×10?/L），无贫血及感染征象。

生化检查（入院当天）：血清白蛋白38g/L（正常35-50g/L），总蛋白65g/L（正常60-80g/L），谷丙转氨酶28U/L（正常0-40U/L），谷草转氨酶25U/L（正常0-40U/L），血肌酐65μmol/L（正常44-133μmol/L），尿素氮4.2mmol/L（正常2.9-8.2mmol/L），血糖5.3mmol/L（正常3.9-6.