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新版病历书写规范-体温单填写说明

一、基本信息填写

（一）患者一般信息

在体温单的眉栏部分，需准确填写患者的基本信息。姓名应填写与身份证一致的全名，不可使用简称或昵称，以确保信息的准确性和唯一性，便于医护人员准确识别患者身份。科别要填写患者所在的具体科室，如心内科、呼吸内科等，这有助于快速定位患者所在的医疗区域。病室填写患者实际居住的病房号，床号则是患者在病房内的具体床位编号，这些信息能帮助医护人员迅速找到患者。住院号是医院为每位患者分配的唯一标识号码，要准确无误地填写，它贯穿患者整个住院期间的医疗记录，是查询和管理患者信息的重要依据。

（二）入院日期

入院日期需精确到年、月、日、时，采用阿拉伯数字填写。记录入院时间时要依据患者实际办理入院手续进入病房的时间，准确的入院时间对于判断患者的病情发展、治疗时机等具有重要意义。例如，对于一些急性病患者，入院时间的精确记录有助于医生分析病情的进展速度，制定更合理的治疗方案。

（三）住院天数

从患者入院当天开始计算，用阿拉伯数字依次填写，直至患者出院。住院天数的记录能直观反映患者的住院时长，对于评估治疗效果、医疗资源的使用情况等有一定的参考价值。例如，较长的住院天数可能提示患者病情较为复杂，需要更多的治疗时间和医疗资源。

二、体温绘制

（一）测量要求

体温测量应按照规范的操作流程进行。一般情况下，口腔温度测量需将体温计消毒后，将水银端置于患者舌下，紧闭口唇，测量3分钟；腋下温度测量时，需先擦干腋窝汗液，将体温计水银端放于腋窝深处，紧贴皮肤，屈臂过胸，夹紧体温计，测量10分钟；直肠温度测量则需在体温计前端涂以润滑剂后，轻轻插入肛门3-4cm，测量3分钟。测量体温的时间应根据医嘱或护理常规进行，一般新入院患者需测量体温、脉搏、呼吸，每日4次，连续测量3天，体温正常3天后，改为每日测量1次。

（二）绘制方法

体温的绘制使用不同颜色的笔。口腔温度用蓝色“●”表示，腋下温度用蓝色“×”表示，直肠温度用蓝色“○”表示。将每次测量的体温结果准确地绘制在体温单相应的时间格内，相邻两次体温之间用蓝色线相连。例如，若早上8点测量的体温为37.2℃，就在8点对应的体温栏内找到37.2℃的刻度位置，用蓝色“×”标记，若下午2点测量体温为37.5℃，则在下午2点对应的位置用蓝色“×”标记，然后用蓝色线将这两个标记相连。

（三）特殊情况处理

当患者因特殊原因未能测量体温时，如外出检查等，应在体温单相应时间格内用红色“△”表示，并在其后注明“未测”。若患者进行了物理降温，如冰敷、酒精擦浴等，需在降温30分钟后测量体温，测量结果用红圈表示，并用红色虚线与降温前的体温相连。例如，患者体温39℃，进行物理降温30分钟后测量体温为38.2℃，就在对应时间格内用红圈标记38.2℃，并用红色虚线从39℃连接到红圈处。

三、脉搏绘制

（一）测量要求

脉搏测量一般选择桡动脉，测量前患者应安静休息5-10分钟，以确保测量结果的准确性。测量时，护士用食指、中指和无名指的指腹按在患者的桡动脉处，压力适中，以能清楚触及脉搏搏动为宜，计数1分钟。对于脉搏异常的患者，如脉搏短促，需两人同时测量，一人听心率，另一人测脉率，同时开始计数1分钟。

（二）绘制方法

脉搏用红色“●”表示，将每次测量的脉搏结果绘制在体温单相应的时间格内，相邻两次脉搏之间用红色线相连。例如，早上8点测量脉搏为80次/分，就在8点对应的脉搏栏内找到80次/分的刻度位置，用红色“●”标记，若下午2点测量脉搏为82次/分，同样标记后用红色线相连。

（三）特殊情况处理

当脉搏与体温重叠时，先绘制体温符号，再在其外画红色圆圈表示脉搏。若患者使用了脉搏血氧饱和度监测仪，可同时记录脉搏血氧饱和度数值，但在体温单上仍需按照上述方法绘制脉搏。对于脉搏异常的情况，如脉搏过快、过慢或不规则，应及时报告医生，并在护理记录中详细描述。

四、呼吸记录

（一）测量要求

呼吸测量应在患者安静状态下进行，可通过观察患者胸部或腹部的起伏来计数呼吸次数，一般计数1分钟。测量时要避免让患者察觉，以免影响呼吸的自然状态。对于呼吸微弱不易观察的患者，可将少许棉花置于患者鼻孔前，观察棉花吹动的次数来计数呼吸。

（二）记录方法

呼吸用阿拉伯数字表示，直接填写在体温单相应的呼吸栏内，相邻两次呼吸之间不连线。例如，早上8点测量呼吸为18次/分，就在8点对应的呼吸栏内填写18，下午2点测量呼吸为20次/分，就在相应位置填写20。

五、血压记录

（一）测量要求

血压测量应使用符合计量标准的血压计，测量前患者需安静休息5-10分钟，取坐位或卧位，被测肢