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4.吐血血由胃来，经呕吐而出，血色红或紫黯，常夹有食物残渣，称为吐血，亦称为呕血。古代曾将吐血之有声者称为呕血，无声者称为吐血。但从临床实际情况看，两者不易严格区别，且在治疗上亦无区分的必要。（1）胃热壅盛症状:吐血色红或紫黯，脘腹胀闷，甚则作痛，常夹有食物残渣，口臭，便秘，大便色黑，舌质红，苔黄腻，脉滑数。冶法:清胃泻火，化瘀止血。方药:泻心汤合十灰散。方解：泻心汤由黄芩、黄连、大黄组成，具有苦寒泻火的作用。十灰散凉血止血，兼能化瘀。其中大蓟、小蓟、侧柏叶、茜草根、白茅根清热凉血止血，棕榈皮收敛止血，丹皮、桅子清热凉血，大黄通腑泻热。且大蓟、小蓟、茜草根、大黄、丹皮等药均兼有活血化瘀的作用，故全方具有止血而不留瘀的优点。加减：胃气上逆而见恶心呕吐者，可加代赭石、竹茹、旋覆花和胃降逆。热伤胃阴而表现口渴、舌红而干、脉象细数者，加麦冬、石斜、天花粉养胃生津。（2）肝火犯胃症状:吐血色红或紫黯，口苦胁痛，心烦易怒，寐少梦多，舌质红绛，脉弦数。治法:泻肝清胃，凉血止血。方药:龙胆泻肝汤。方解：本方具清肝泻火的功效，可加白茅根、藕节、旱莲草、茜草，或合用十灰散，以加强凉血止血的作用。胁痛甚者，加郁金、制香附理气活络定痛。(3）气虚血瘀症状:吐血缠绵不止，时轻时重，血色暗淡，神疲乏力，心悸气短，面色苍白，舌质淡，脉细弱。治法:益气摄血。方药:归脾汤。加减：可酌加仙鹤草、白及、乌贼骨、炮姜炭等以温经固涩止血。若气损及阳，脾胃虚寒，症见肤冷、畏寒、便溏者，治宜温经摄血，可改用柏叶汤。方中以侧柏叶凉血止血，艾叶、炮姜炭温经止血，童便化瘀止血，共奏温经止血之效。5.便血便血系胃、肠脉络受损，出现血液随大便而下，或大便呈柏油样为主要临床表现的病证。便血均由胃肠之脉络受损所致。（1）肠道湿热症状:便血色红，大便不畅或稀溏，或有腹痛，口苦，舌质红，苔黄腻，脉濡数。治法:清化湿热，凉血止血。方药:地榆散或槐角丸。方解：地榆散以地榆、茜草凉血止血。栀子、黄芩、黄连清热燥湿，泻火解毒。茯苓淡渗利湿。槐角丸以槐角、地榆凉血止血，黄芩清热燥湿，防风、枳壳、当归疏风理气活血。加减：若便血日久，湿热未尽而营阴已亏，可选用清脏汤或脏连丸。清脏汤中，以黄连、黄芩、栀子、黄柏清热燥湿，当归、川芎、地黄、芍药养血和血，地榆、槐角、阿胶、侧柏叶养血凉血止血。脏连丸中，以黄连、黄芩清热燥湿，当归、地黄、赤芍、猪大肠养血补脏，槐花、槐角、地榆、凉血止血，荆芥、阿胶，养血止血。两方比较，清脏汤的清热燥湿作用较强，而脏连丸的止血作用较强，可酌情选用。（2）气虚不摄症状:便血色红或紫黯，食少，体倦，面色萎黄，心悸，少寐，舌质淡，脉细。治法:益气摄血。方药:归脾汤。加减：可酌加槐花、地榆、白及、仙鹤草，以增强止血作用。四、尿血l.与血淋相鉴别以小便时痛与不痛为其鉴别要点，不痛者为尿血，痛(滴沥刺痛)者为血淋。2.与石淋相鉴别但石淋尿中时有沙石夹杂，小便涩滞不畅，时有小便中断，或伴腰腹绞痛等症，若沙石从小便而出，则痛止。此与尿血不同。【辨证论治】一、辨证要点1.辨病证的不同由于引起出血的原因以及出血部位的不同，应注意辨清不同的病证。例如:从口中吐出的血液，有吐血与咳血之分。小便出血有尿血与血淋之别。大便下血则有便血、痔疮、痢疾之异。应根据病史、临床表现等加以鉴别。2.辨病位之不同同一血证，可以由不同的脏腑病变而引起，应注意辨明。例如同属鼻衄，但病变脏腑有在肺、在胃、在肝的不同。吐血有病在胃及病在肝之别。齿衄有病在胃及病在肾之分，尿血则有病在膀胱、脾或肾的不同。3.辨证候之寒热虚实血证由火热熏灼，热迫血行引起者为多。但火热之中，有实火及虚火的区别。血证有实证及虚证的不同，一般初病多实，久病多虚。由实火所致者属实，由阴虚火旺、气虚不摄甚至阳气虚衰所致者属虚。二、治疗原则《景岳全书·血证》对血证的治疗可归纳为治火、治气、治血三个原则。1.治火实火当清热泻火，虚火当滋阴降火。2.治气实证当清气降气，虚证当补气益气。3.治血适当地选用凉血止血、收敛止血或活血止血的方药。三、分证论治1.鼻衄鼻腔出血，称为鼻衄。它是血证中最常见的一种。鼻衄多由火热迫血妄行所致，其中以肺热、胃热、肝火为常见。另有少数病人，可由正气亏虚，血失统摄引起。（1）热邪犯肺症状:鼻燥衄血，口干咽燥，或兼有身热、咳嗽痰少等症，舌质红，苔薄，脉数。治法:清泄肺热，凉血止血。方药:桑菊饮。方解：方中以桑叶、菊