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医学环境案例策略教学课件演讲人

目录01.前言07.健康教育03.护理评估05.护理目标与措施02.病例介绍04.护理诊断06.并发症的观察及护理08.总结

01前言

前言作为一名从事临床护理带教工作十余年的老护士，我始终相信：医学护理的温度，藏在每一个具体的病例里；护理能力的提升，始于对真实案例的抽丝剥茧。这些年带教时，我常跟学生说：“教科书上的护理流程是骨架，真实病例里的‘人’才是血肉。”医学环境下的案例策略教学，不是照本宣科地复述护理常规，而是通过一个完整的临床场景，让护生在“看、思、做”中理解“为什么这样做”“如何做得更好”。

今天要分享的这个案例，是我去年在呼吸内科带教时全程参与的。患者是一位72岁的COPD（慢性阻塞性肺疾病）急性加重期老人，从入院时的呼吸窘迫到出院时的平稳状态，整个护理过程几乎涵盖了呼吸系统疾病护理的核心要点。更重要的是，这个案例里有护生最需要学习的“策略思维”——如何通过系统评估锁定关键问题，如何在动态观察中调整护理措施，如何在“治病”与“护人”之间找到平衡。

02病例介绍

病例介绍记得那天下午三点，急诊科用平车推来一位老人。家属一边跑一边喊：“大夫，我爸喘得不行了！”老人姓张，72岁，是我们科的“老熟人”了——近5年因COPD急性加重住院4次，有30年吸烟史（已戒5年），合并高血压（规律服药，血压控制可）。

主诉：“咳嗽、咳痰伴气促加重3天，夜间不能平卧1天。”

现病史：3天前受凉后出现咳嗽，咳黄色脓痰（每日约30ml），自服“阿莫西林”无效；1天前气促明显加重，走几步路就喘，夜间只能半卧位入睡，伴食欲下降、乏力。

入院时体征：T37.8℃，P112次/分，R28次/分（浅快呼吸），BP145/85mmHg，SpO?（指脉氧）85%（未吸氧）。患者半卧位，口唇发绀，颈静脉轻度充盈，桶状胸，双肺可闻及散在哮鸣音及湿啰音，双下肢无水肿。

病例介绍辅助检查：血气分析（未吸氧）：pH7.35，PaO?52mmHg，PaCO?58mmHg（Ⅱ型呼吸衰竭）；血常规：WBC12.6×10?/L，NEUT%82%（提示细菌感染）；胸部CT：双肺透亮度增高，双下肺可见斑片状渗出影（符合COPD急性加重并肺部感染）。

“王老师，这患者情况挺重的。”当时跟我一起值班的实习护士小周一边测生命体征一边小声说。我看着老人因呼吸困难而不断耸动的肩膀，还有他老伴攥着他手时泛红的眼眶，心里清楚：这个病例不仅要“救命”，更要“救心”。

03护理评估

护理评估面对这样的患者，护理评估必须“快而全”。我带着小周一边安抚患者，一边按照“ABC（气道、呼吸、循环）优先，再整体”的原则展开评估。

生理评估——锁定关键问题呼吸功能：患者呼吸频率28次/分（正常12-20次/分），浅快呼吸模式，存在“三凹征”（胸骨上窝、锁骨上窝、肋间隙凹陷），提示呼吸肌疲劳；SpO?85%（目标应维持≥90%），血气分析显示Ⅱ型呼吸衰竭（PaO?↓、PaCO?↑），说明通气与换气功能均受损。

痰液情况：咳黄脓痰，量多（30ml/日），但患者因气促无力咳嗽，听诊双肺湿啰音以中下部为主，提示痰液潴留可能加重气道阻塞。

全身状态：体温37.8℃（低热），心率增快（112次/分，与缺氧、代偿性呼吸加快相关），食欲下降（近3天进食量约平时1/3），乏力明显（主诉“走两步就累得不行”），提示存在潜在营养风险及活动耐力下降。

心理与社会评估——关注“人”的需求患者情绪：老人眉头紧蹙，回答问题时断断续续：“我…我是不是又要上呼吸机了？”语气里带着恐惧——他2年前住院时曾因呼吸衰竭行无创机械通气，对“面罩”有心理阴影。01家属状态：老伴68岁，退休工人，长期照顾患者，显得疲惫又焦虑：“护士，他这次会不会比上次更严重？我们就一个儿子在外地，我…我怕照顾不过来。”02社会支持：家庭经济条件一般（老人退休工资为主），居住环境为无电梯的老小区（4楼），日常活动受限可能影响出院后康复。03“老师，我刚才只想着测生命体征，都没注意到爷爷的手一直在抖。”小周写完评估单后小声说。我拍了拍她的肩：“评估不是填表格，是用眼睛看、用耳朵听、用心感受——他抖的不是手，是对病情的害怕。”04

04护理诊断

护理诊断基于评估结果，我们按照NANDA（北美护理诊断协会）标准，梳理出以下核心护理诊断（按优先顺序排列）：气体交换受损：与COPD急性加重导致的肺泡通气不足、通气/血流比例失调有关（主要依据：PaO?52mmHg，PaCO?58mmHg，SpO?85%）。清理呼吸道无效：与痰液黏稠、咳嗽无力、气道高反应性有关（主要依据：咳黄脓痰，双肺湿啰音，患者主诉“咳不出来”）。活动无耐力：与缺氧、营养摄入不足、慢性疾病消耗有关（主要依据：主诉乏力，走几步即气促，近3天进食减少）。焦虑