医学环境案例方案教学课件.pptxVIP

医学环境案例方案教学课件演讲人

目录01.前言07.健康教育03.护理评估05.护理目标与措施02.病例介绍04.护理诊断06.并发症的观察及护理08.总结

01前言

前言作为一名从事临床护理带教15年的护理教师，我始终记得第一次带教时的场景：学生们捧着厚重的教科书，面对真实病房里复杂的病情却手足无措——他们能背出“心力衰竭”的诊断标准，却在观察患者颈静脉怒张时漏看了肝颈静脉回流征；能复述利尿剂的作用机制，却忽略了患者因焦虑而拒绝测量尿量的细节。这让我深刻意识到：医学护理的学习，从来不是“知识搬运”，而是“临床思维”的培养。

案例教学法正是架起理论与实践的桥梁。通过一个真实、完整的临床案例，引导学生从“被动记忆”转向“主动分析”，从“按部就班”转向“动态评估”，最终在“解决问题”的过程中，沉淀出“以患者为中心”的护理思维。今天，我将以2023年7月收治的一位“慢性心力衰竭急性加重”患者的全程护理为例，与大家共同梳理护理方案的制定与实施过程。

02病例介绍

病例介绍记得那天清晨交班时，护士长匆匆走进办公室：“急诊科刚送来了一位72岁的张大爷，主诉‘反复胸闷、气促5年，加重伴双下肢水肿3天’。”我迅速跟随接诊护士来到病房——老人半靠在床头，呼吸急促，鼻翼扇动，老伴攥着他的手，眼眶泛红：“这3天他说喘气费劲，晚上根本躺不平，腿也肿得像发面馒头……”

现病史：患者5年前因“急性前壁心肌梗死”行PCI术（经皮冠状动脉介入治疗），术后规律服用“阿司匹林、阿托伐他汀、美托洛尔”，但近1年因“觉得症状稳定”自行减停美托洛尔。3天前受凉后出现咳嗽、咳白色黏痰，随后逐渐出现活动后气促（爬2层楼即需休息），夜间不能平卧（需高枕卧位），双下肢水肿（从足背蔓延至膝关节），尿量减少（每日约500ml）。

病例介绍查体：T36.8℃，P112次/分（律齐），R24次/分（浅快），BP165/98mmHg；神清，口唇轻度发绀，颈静脉怒张（30半卧位时充盈至下颌角）；双肺底可闻及细湿啰音（左侧明显）；心界向左下扩大，心率112次/分，心尖部可闻及3/6级收缩期吹风样杂音；腹软，肝肋下2cm（轻压痛），肝颈静脉回流征阳性；双下肢凹陷性水肿（++），足背动脉搏动可触及。

辅助检查：NT-proBNP（N末端B型钠尿肽原）12800pg/ml（正常＜300pg/ml）；血常规：WBC10.2×10?/L，中性粒细胞78%；血气分析：pH7.45，PaO?82mmHg（正常95-100mmHg），PaCO?38mmHg；心电图：窦性心动过速，V1-V4导联ST段压低0.1mV；心脏超声：左室射血分数（LVEF）35%（正常50%-70%），左室舒张末期内径65mm（正常＜55mm）。

病例介绍初步诊断：①慢性心力衰竭（NYHA心功能Ⅳ级）急性加重；②冠状动脉粥样硬化性心脏病（陈旧性前壁心肌梗死，PCI术后）；③肺部感染。

03护理评估

护理评估面对张大爷的病情，我和责任护士小吴迅速启动系统评估——这不仅是对患者当前状态的“快照”，更是对疾病动态变化的“追踪”。

1.身体状况评估：

循环系统：心率快（代偿性）、血压高（应激状态）、颈静脉怒张（右心衰竭）、肝颈静脉回流征阳性（右心衰竭致体循环淤血）、双下肢水肿（水钠潴留）；

呼吸系统：呼吸频率增快、口唇发绀、肺底湿啰音（左心衰竭致肺淤血）；

其他：尿量减少（肾灌注不足+利尿剂未规范使用）、肝大（淤血）。

护理评估2.心理-社会评估：

与张大爷及家属沟通时，老人反复说：“我这把老骨头，拖累孩子了。”老伴补充：“他脾气倔，总觉得吃药是‘麻烦事’，去年自己把药停了，说‘能吃能睡就行’。”儿子在外地工作，每周视频一次，对父亲的用药情况“不太清楚”。可见，患者存在焦虑（对疾病预后的担忧）、治疗依从性差（缺乏疾病认知）、**家庭支持不足（主要照顾者为老伴，精力有限）**等问题。

3.辅助检查解读：

NT-proBNP显著升高（提示心衰严重程度），血常规提示细菌感染（可能为心衰加重诱因），血气分析提示轻度低氧血症（肺淤血影响气体交换），心脏超声提示左室扩大、射血分数降低（收缩性心衰）。

护理评估评估小结：张大爷的病情是“感染+药物不依从”诱发的慢性心衰急性加重，涉及心、肺、肾多器官功能受累，同时存在心理、社会层面的护理需求。

04护理诊断

护理诊断体液过多：与右心衰竭致体循环淤血、水钠潴留有关（依据：双下肢凹陷性水肿++、尿量500ml/日、肝大）；C气体交换受损：与左心衰竭致肺淤血、肺部感染有关（依据：呼吸24次/分、PaO?82mmHg、双肺湿啰音）；B活动无耐力：与心输出量减少、组织灌注不足有关（依据：活动后气促、LVEF35%）；D基于评估结果，我们按照“首优-中优-次优”的顺序梳理护理诊断（NAND