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医学环境合同管理案例分析课件演讲人

目录01.前言07.健康教育03.护理评估05.护理目标与措施02.病例介绍04.护理诊断06.并发症的观察及护理08.总结

医学环境合同管理案例分析课件——以某糖尿病足患者全程护理为例

01前言

前言作为在临床一线工作了12年的外科护士长，我始终认为，医学环境中的“合同管理”并非简单的文书约束，而是以患者为中心的全流程责任契约。它要求医护团队与患者、家属之间建立透明、信任的合作关系，从入院评估到康复随访，每个环节都需明确“我们能为您做什么”“您需要配合什么”“可能遇到哪些风险”。这种“契约精神”的落地，往往体现在一个个具体的护理案例中。

去年春天，我科收治了一位58岁的糖尿病足患者张阿姨。从她入院时焦虑地反复摩挲溃烂的右脚，到三个月后拄着拐杖笑着说“能自己去楼下买菜了”，这段护理历程像一面镜子，照见了医学环境中“合同管理”的核心——用专业与温度构建信任，用规范与细节守护健康。今天，我就以这个案例为切入点，和大家一起拆解医学环境合同管理的实践逻辑。

02病例介绍

病例介绍记得那天是4月12日，门诊推来一位坐着轮椅的患者。张阿姨蜷着身子，右手紧紧攥着老伴的衣角，左脚无意识地蹭着轮椅扶手——后来才知道，她的右脚已经溃烂到无法触碰。

主诉：右足破溃伴疼痛1月余，加重3天。

现病史：患者10年前确诊2型糖尿病，平时口服二甲双胍，未规律监测血糖，近半年因家庭变故（儿子创业失败）情绪低落，自行减药，血糖波动在10-16mmol/L（空腹）。1月前修剪脚趾甲时不慎划伤右足小趾，自行用“紫药水”涂抹，未就医；3天前创面渗出增多，散发异味，疼痛评分6分（数字评分法），夜间无法入睡。

既往史：高血压5年（规律服用氨氯地平），否认冠心病、肾病病史；无烟酒嗜好。

病例介绍查体：T37.8℃，P92次/分，R20次/分，BP158/96mmHg；右足小趾至足背可见5cm×4cm溃烂面，边缘红肿，可见黄色脓性分泌物，触之有波动感，局部皮温高；足背动脉搏动减弱（左侧100次/分，右侧68次/分）；双下肢皮肤干燥，胫前可见散在色素沉着。辅助检查：空腹血糖13.2mmol/L，糖化血红蛋白8.9%；血常规：WBC12.8×10?/L，中性粒细胞82%；下肢血管超声提示右足背动脉狭窄（狭窄率约40%）；创面分泌物培养：金黄色葡萄球菌（对头孢呋辛敏感）。门诊以“2型糖尿病、糖尿病足（Wagner2级）、高血压病2级（高危）”收入我科。入院时，张阿姨反复说：“大夫，我这脚还能保住吗？会不会要截肢？”老伴在旁抹泪：“我们就一个儿子，现在他也顾不上我们……”那一刻，我意识到，这个病例的“合同”里，不仅要治脚，更要治“心”。

03护理评估

护理评估护理评估是构建“健康契约”的基础。我们从生理、心理、社会三个维度展开，像拼一幅拼图，把患者的需求、风险、支持系统逐一拼完整。

生理评估代谢指标：高血糖（空腹13.2mmol/L）、糖化血红蛋白8.9%（目标应＜7%）提示长期血糖控制不佳；高血压（158/96mmHg）增加血管损伤风险。01创面情况：Wagner2级（深度溃疡，穿透至肌腱，但无骨/关节暴露），伴感染、局部缺血（足背动脉搏动减弱），需警惕进展至3级（深部感染伴骨组织病变）。02下肢循环：血管超声提示动脉狭窄，结合皮肤干燥、色素沉着，提示糖尿病周围血管病变（PVD）；足背动脉搏动减弱可能影响创面血供，延缓愈合。03

心理评估入院时焦虑自评量表（SAS）得分52分（轻度焦虑），主要源于对截肢的恐惧、疾病经济负担（自费比例高）、家庭支持不足（儿子在外地，老伴文化程度低，仅能做基础照护）。张阿姨多次提到：“要是拖累老头子，我还不如……”言语间有明显的自责倾向。

社会支持评估家庭结构简单，主要照护者为62岁的老伴（退休工人，高血压病史），缺乏糖尿病足护理知识；社区医疗资源：所在社区卫生服务中心可提供基础血糖监测，但无创面专科护理能力。

认知行为评估患者对糖尿病足的认知存在误区：认为“小伤口不用看医生”“控制血糖就是少吃主食”；用药依从性差（自行减药），足部护理习惯不良（赤脚走路、热水烫脚）。

这些评估结果，为后续制定“个性化护理合同”提供了明确的方向——既要解决创面感染、控制血糖血压，也要改善患者认知、增强家庭照护能力，更要缓解焦虑情绪，让“治疗-照护-康复”形成闭环。

04护理诊断

护理诊断基于NANDA护理诊断标准，结合评估结果，我们梳理出以下核心问题：

潜在并发症：创面感染加重/截肢——与高血糖状态、局部血供不足、创面处理不当有关。

疼痛（慢性）——与创面炎症刺激、神经病变有关（疼痛评分6分）。

血糖控制无效——与用药依从性差、饮食管理不当、疾病认知不足有关。

焦虑——与担心预后、家庭支持不足有关（SAS52分）。

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