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医学环境案例复盘教学课件演讲人

目录01.前言07.健康教育03.护理评估05.护理目标与措施02.病例介绍04.护理诊断06.并发症的观察及护理08.总结

01前言

前言作为一名在心血管内科工作了12年的临床护理组长，我始终记得带教时带教老师说过的话：“每一个病例都是一本活的教科书，复盘不是简单的‘回头看’，而是把经验‘揉碎了’再‘捏起来’，让下一次应对更从容。”去年冬天那个雪夜，我和团队共同参与抢救的急性左心衰竭病例，至今仍在科室的教学会上被反复提及。它像一面镜子，照见了我们对病情变化的敏锐度、多学科协作的流畅度，更照见了“以患者为中心”的护理理念如何在细节中生根。今天，我想用第一视角还原这个案例的全程，和大家一起拆解护理工作中的“关键节点”与“人性温度”。

02病例介绍

病例介绍那天是12月23日，凌晨1点45分，科室的抢救铃突然刺耳地响起。“急诊送来了一位急性左心衰患者，68岁男性，既往有高血压病史15年、糖尿病病史8年，3天前因受凉后出现咳嗽、咳白色泡沫痰，夜间不能平卧，今晨突发严重呼吸困难，咳粉红色泡沫样痰！”电话里急诊护士的声音带着焦急。

推床被推进抢救室时，患者张大爷（化名）蜷缩成半坐位，呼吸频率42次/分，鼻翼煽动，口唇发绀，额头上的冷汗顺着皱纹往下淌。家属攥着病历本，手都在抖：“护士，他说胸口像压了块大石头，我们打120的时候他都快说不出话了……”我快速扫了眼心电监护：心率135次/分，血压185/110mmHg，血氧饱和度78%（鼻导管吸氧2L/min）。

病例介绍急查BNP（脑钠肽）结果回报2800pg/ml（正常＜100pg/ml），胸片显示“双肺门蝶形阴影，肺纹理模糊”，心电图提示窦性心动过速，ST段压低。值班医生立即下了口头医嘱：“面罩高流量吸氧（6-8L/min）、吗啡3mg静推、呋塞米40mg静注、毛花苷丙0.2mg缓慢静推。”

这是典型的急性左心衰竭急性发作——心脏泵血功能骤降，导致肺循环淤血，患者正处于“生死边缘”。我摸了摸他的手背，冰凉得像块冰，他却还在断断续续地说：“护士……我是不是快不行了……”那一刻，我突然想起自己刚上班时抢救的第一位心衰患者，同样的恐惧、同样的无助。“大爷，我们在呢，您先别说话，跟着我深呼吸，慢慢吐——对，就这样。”我轻轻托住他的后背，调整半卧位角度，让他的膈肌尽量下移，增加肺活量。

03护理评估

护理评估在医生进行急救处理的同时，系统的护理评估必须同步推进。这是后续制定护理计划的“地基”，容不得半点马虎。

主观资料张大爷意识清楚，但因严重呼吸困难无法连贯表达，只能通过点头、手势和简短语句回应：“胸口闷得慌，喘气费劲”“躺平就觉得要憋死”“这两天尿量明显少了，昨天就解了两次小便，量也不多”。家属补充：“他平时不太听劝，降压药总忘记吃，最近天气冷，咳嗽也没当回事，说‘老毛病’扛扛就过去了。”

客观资料身体评估：体温36.8℃，呼吸42次/分（浅快），心率135次/分（律齐），血压185/110mmHg（偏高）；双肺满布湿啰音及哮鸣音（肺淤血典型体征）；颈静脉充盈（右心负荷增加）；双下肢凹陷性水肿（+）（从脚踝到胫骨前，按压后5秒才回弹）；肝颈静脉回流征阳性（按压右上腹时颈静脉充盈更明显，提示右心衰竭）。

实验室及辅助检查：BNP显著升高（2800pg/ml），提示心功能严重受损；肌钙蛋白I阴性（排除急性心肌梗死）；血钾4.1mmol/L（正常范围，利尿剂使用前需关注）；血气分析：pH7.32（代偿性酸中毒），PaO?58mmHg（低氧血症），PaCO?38mmHg（二氧化碳分压正常）。

心理社会评估：患者因突发严重症状产生强烈恐惧，反复询问“会不会死”；家属因病情急骤变化处于应激状态，多次要求“用最好的药”，对治疗方案存在认知偏差（认为“输液越多好得越快”）。

评估小结患者急性左心衰竭诊断明确，核心矛盾是“肺循环淤血导致的严重呼吸困难”，同时存在“容量负荷过重”“血压控制不佳”“用药依从性差”等问题，心理应激反应明显，需多维度干预。

04护理诊断

护理诊断01基于评估结果，我们按照“首优-中优-次优”的顺序梳理出以下护理诊断：气体交换受损与肺淤血导致肺泡与毛细血管间气体交换障碍有关（首优，直接威胁生命）体液过多与心排出量减少、肾血流量下降导致钠水潴留有关（中优，影响心衰控制）020304活动无耐力与心排血量减少、组织缺氧有关（中优，影响康复进程）焦虑与突发严重症状及担心预后有关（次优，但影响治疗配合度）潜在并发症：心源性休克、心律失常、电解质紊乱与心肌收缩力下降、利尿剂及正性肌力药物使用有关（需重点监测）0506

05护理目标与措施

护理目标与措施护理目标的制定必须“可量化、可实现、有时限”，措施则要紧扣诊断，兼顾“急则治标，缓则治本”。

气体交换受损——