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心理咨询案例知情同意书

一、服务性质与范围说明

本心理咨询服务为基于心理学理论与技术的专业助人过程，目标是通过建立安全、信任的咨访关系，协助您探索情绪、认知、行为模式及人际关系中的困扰，提升心理适应能力，促进个人成长。服务形式为个体面询（或根据实际约定调整为视频咨询），单次时长为50分钟，咨询频次原则上为每周1次（具体频次可由双方协商后调整）。

需要特别说明的是，心理咨询无法替代精神科诊疗、法律诉讼或其他专业领域服务。若在咨询过程中，咨询师评估您可能存在精神障碍（如抑郁症、焦虑症等），将明确告知并建议您前往正规精神卫生机构就诊；涉及法律纠纷、经济矛盾等问题时，咨询师仅能提供心理层面的支持，不替代法律或经济建议。

二、双方权利与义务

（一）来访者权利

1.自主选择权：您有权了解咨询师的专业资质（包括但不限于心理咨询师资格证书、学历背景、受训经历等），并可要求咨询师提供相关证明材料；有权自主决定是否开始、中断或终止咨询，无需说明具体理由。

2.知情与参与权：您有权了解咨询的目标、方法、过程及可能的预期效果与限制；在涉及使用心理测评工具、记录咨询过程（如录音、录像）时，需经您书面同意方可实施（因专业督导或案例研讨需要时，将隐去所有可识别个人信息）。

3.隐私保护权：您的咨询内容、个人信息及相关记录将严格保密（具体见本文件第三部分“保密原则及例外”）。

4.服务质量监督权：若您对咨询过程或效果有疑问，可随时与咨询师沟通；若认为咨询师存在违反伦理或专业规范的行为，有权向咨询师所属机构（或行业监管部门）投诉。

（二）来访者义务

1.如实反馈：为保障咨询效果，您需在咨询中尽量真实、全面地表达自身感受、经历及困扰，避免刻意隐瞒或虚构信息（若因特殊原因需保留部分信息，需明确告知咨询师）。

2.遵守时间与约定：请提前10分钟到达咨询室（或调试好视频设备）；若需调整咨询时间，需至少提前24小时告知咨询师；若未提前告知且未到场，当次咨询按全价收费（具体费用标准见第四部分）。

3.配合咨询进程：咨询效果的实现需要您在咨询外主动实践讨论中的方法（如情绪记录、行为练习等），请尽量按约定完成作业或反馈进展。

4.尊重咨询师边界：咨询关系仅限专业助人范畴，请勿在咨询时间外通过私人社交账号、电话等方式联系咨询师（紧急情况除外，具体见第三部分“保密例外”）；避免向咨询师赠送礼物、提出超出专业服务范围的要求（如私人帮忙、情感依赖等）。

（三）咨询师权利

1.专业评估权：咨询师有权基于专业判断，评估您的问题是否适合通过心理咨询解决（如严重精神障碍、危机干预需求超出咨询范围等）；若评估不匹配，可建议转介至更合适的专业机构或人员。

2.终止咨询权：若您长期不配合咨询（如连续3次未按约定完成作业、频繁迟到/缺席且无合理理由）、严重违反伦理边界（如骚扰、威胁咨询师），或咨询师因个人原因无法继续提供服务（如生病、离职），有权终止咨询并提前告知您。

3.必要信息获取权：为保障服务安全与效果，咨询师有权询问与您困扰相关的个人信息（如健康状况、重大生活事件等），您需配合提供必要信息（若涉及隐私可协商披露范围）。

（四）咨询师义务

1.专业胜任：咨询师承诺仅在自身专业能力范围内提供服务，若遇到超出能力范围的问题（如创伤后应激障碍、进食障碍等），将主动告知并协助转介；定期参加继续教育与督导，保持专业能力更新。

2.伦理遵守：严格遵守《中国心理学会临床与咨询心理学工作伦理守则》，保持价值中立，不将个人信仰、态度强加于您；避免与您建立双重关系（如朋友、商业合作等），若因客观原因无法避免（如同一社区），需主动终止咨询。

3.信息透明：在首次咨询前，向您明确告知咨询费用、时长、频次、保密政策等关键信息；若因特殊原因调整服务安排（如临时取消咨询），需提前24小时通知并协商替代方案（如补时、调整时间）。

三、保密原则及例外

（一）保密范围

咨询师将对以下信息严格保密，未经您书面同意，不向任何第三方披露（法律规定除外）：

-咨询过程中您陈述的内容（包括情绪、想法、经历、人际关系等）；

-心理测评结果及分析报告；

-咨询记录（包括文字记录、录音/录像资料等）；

-个人基本信息（姓名、联系方式、职业、家庭背景等）。

（二）保密例外情形

在以下情况下，咨询师有权（或有义务）突破保密原则，但会尽可能提前告知您（紧急情况除外）：

1.自伤或伤害他人风险：若您明确表达自杀、自残意图（如“我打算今晚吃药”），或有明确计划伤害他人（如“我知道他住哪里，我要报复”），咨询师需联系您的紧急联系人、医疗机构或公安机关，以采取保护措施。

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