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心力衰竭(HeartFailure)-高血压性心脏病-病例分析

患者男性，68岁，退休教师，因“活动后气促伴双下肢水肿3月，加重伴夜间阵发性呼吸困难1周”于2023年8月15日入院。患者3月前无明显诱因出现爬2层楼梯后气促，休息5-10分钟可缓解，未予重视；此后症状逐渐加重，平地步行200米即感气促，同时发现双下肢踝部对称性凹陷性水肿，晨起减轻、傍晚加重，伴乏力、食欲减退。1周前因情绪激动后症状显著加剧，夜间平卧时出现胸闷、憋气，需高枕卧位或坐起后缓解，偶有干咳，无痰中带血，无胸痛、晕厥，无发热、咳痰。外院测血压185/110mmHg（未规律记录），自行服用“硝苯地平缓释片10mgbid”，血压波动于150-170/95-105mmHg，症状无改善，遂至我院就诊。

既往史：高血压病史15年，最高血压200/120mmHg，曾规律服用“卡托普利25mgtid”，血压控制在130-140/80-90mmHg；5年前因“咳嗽”自行停药，未监测血压；否认糖尿病、冠心病、慢性肾病、风湿性疾病史；无药物过敏史。个人史：吸烟30年（10支/日），已戒5年；偶饮白酒（每月1-2次，约50ml/次）；饮食偏咸，口味重；否认职业性毒物接触史。家族史：父亲65岁因“脑出血”去世，母亲70岁诊断“高血压”，现存。

体格检查：T36.5℃，P92次/分，R20次/分，BP178/105mmHg（右上肢）；神志清楚，高枕卧位，口唇无发绀；颈静脉充盈，肝颈静脉回流征阳性；双肺底可闻及细湿啰音，以右侧为著；心前区无隆起，心尖搏动位于左锁骨中线第5肋间外1cm，范围约3cm×3cm，未触及震颤；心界向左下扩大，心率92次/分，律齐，心尖部可闻及3/6级收缩期吹风样杂音（向左腋下传导），主动脉瓣第二听诊区可闻及2/6级收缩期喷射样杂音，A2P2；腹软，肝肋下2cm可触及，质韧、边缘钝，无压痛；双下肢膝关节以下凹陷性水肿（++），足背动脉搏动对称可及。

辅助检查：血常规：Hb132g/L，WBC6.8×10?/L，PLT210×10?/L；尿常规：蛋白（+），隐血（-），尿比重1.018；肾功能：Scr135μmol/L（基线不详），BUN8.9mmol/L，eGFR52ml/min/1.73m2；NT-proBNP8900pg/ml（正常300pg/ml）；电解质：K?4.2mmol/L，Na?138mmol/L；空腹血糖5.8mmol/L，血脂：TC5.2mmol/L，LDL-C3.4mmol/L；心肌酶谱：CK-MB18U/L，cTnI0.01ng/ml；心电图：窦性心律，左心室高电压（RV5+SV1=4.2mV），ST-T改变（V4-V6导联ST段压低0.1mV，T波倒置）；胸部X线：心影呈“主动脉型”（左心室增大，主动脉结突出），双肺纹理增粗，右下肺可见片状模糊影（考虑肺淤血）；心脏超声（经胸）：左心室舒张末内径（LVEDD）58mm（正常55mm），室间隔厚度（IVS）14mm（正常6-11mm），左心室后壁厚度（LVPW）13mm（正常6-11mm），左心室射血分数（LVEF）42%（正常≥50%）；二尖瓣反流（轻度），主动脉瓣反流（轻度）；多普勒示E/A比值0.7（正常1.2），E峰减速时间（DT）240ms（正常160-240ms）；腹部超声：肝大（右肝斜径14cm），肝静脉增宽（内径1.2cm），胆囊、胰腺、脾脏未见异常；动态血压监测：24小时平均血压158/98mmHg，白天平均162/102mmHg，夜间平均150/90mmHg（夜间下降率10%，呈“非杓型”）。

初步诊断：1.高血压病3级（极高危）；2.高血压性心脏病：左心室肥厚、左心扩大、慢性心力衰竭（NYHA心功能Ⅲ级）；3.肾功能不全（CKD3期）。

鉴别诊断：①冠心病：患者无典型胸痛史，心肌酶及肌钙蛋白阴性，心电图无动态演变，心脏超声未提示节段性室壁运动异常，不支持；②扩张型心肌病：多表现为全心扩大、LVEF降低，但无长期高血压及左心室肥厚病史，心脏超声以心腔扩大为主（LVEDD常60mm），室壁厚度正常或变薄，与本例不符；③风湿性心脏病：多有二尖瓣或主动脉瓣器质性病变（如瓣膜增厚、钙化、狭窄为主），本例瓣膜反流程度轻，无风湿热病史，不支持；④慢性肺源性心脏病：多有慢性阻塞性肺疾病史，以右心扩大为主，本例左心增大显著，肺功能检查（未做）若提示通气功能正常可排除。

治疗经过：患者入院后予一级护理，低盐饮食（3g/d），监测体重（每日晨起空腹）、尿量及血压；目标：缓解症状（气促、水肿）、改善心功能、控制血压（目标140/90mmHg，老年患者可放宽至150/90mmHg）、延缓心室重构及肾功能恶化。

急性期治疗（第1-3天）：呋