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血液制品治疗知情同意书

患者姓名：__________性别：__________年龄：__________病历号：__________临床诊断：__________

一、血液制品治疗的必要性与目的

根据您当前的病情（具体诊断：__________），经临床评估，您存在__________（如严重贫血导致组织缺氧、凝血功能障碍引发出血风险、低蛋白血症导致水肿或器官功能异常、免疫缺陷需增强抗感染能力等）的情况。为改善您的临床结局，降低__________（如失血性休克、颅内出血、多器官功能衰竭等）风险，需通过输注血液制品进行治疗。

血液制品是由健康人血浆或经特异性免疫的人血浆，经分离、提纯或生物工程技术制备的生物活性制剂，主要用于补充体内缺乏的血液成分或调节免疫功能。本次拟使用的血液制品类型为__________（可多选：红细胞悬液、血小板、新鲜冰冻血浆、冷沉淀、人血白蛋白、静注人免疫球蛋白等），具体选择依据为：__________（如血红蛋白＜70g/L需纠正贫血、血小板计数＜20×10?/L伴出血倾向需预防出血、PT/APTT延长＞1.5倍需补充凝血因子等）。

二、拟使用血液制品的具体信息

1.红细胞悬液（如适用）：

-用途：补充有效循环血容量，提高血液携氧能力，改善组织缺氧。

-来源：由符合国家《献血者健康检查要求》的健康献血者捐献的全血，经离心去除大部分血浆后制备，保留红细胞及少量血浆。

-关键检测与处理：每袋血液均经过乙肝表面抗原（HBsAg）、丙型肝炎病毒抗体（抗-HCV）、人类免疫缺陷病毒抗体（抗-HIV1/2）、梅毒螺旋体抗体（抗-TP）等病原体筛查，采用核酸检测（NAT）缩短窗口期；经白细胞滤除处理（残留白细胞≤5×10?/袋），降低非溶血性发热反应风险。

2.血小板（如适用）：

-用途：用于血小板数量减少（如再生障碍性贫血、白血病）或功能异常（如尿毒症、药物诱导）导致的出血倾向。

-来源：单采血小板（通过血细胞分离机从单一献血者采集）或手工分离血小板（从全血中分离），单采血小板纯度更高（血小板计数≥2.5×1011/袋），感染风险更低。

-关键检测与处理：除病原体筛查外，需检测血小板计数、pH值（6.2-7.4）及细菌污染（如革兰氏染色、厌氧需氧培养），因血小板需22±2℃振荡保存，细菌增殖风险较高，输注前需确认无细菌污染。

3.新鲜冰冻血浆（FFP）（如适用）：

-用途：补充多种凝血因子（如因子Ⅱ、Ⅴ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ、Ⅺ等）及血浆蛋白，用于遗传性或获得性凝血功能障碍（如肝病、维生素K缺乏、DIC等）。

-来源：全血采集后6-8小时内分离血浆并于-30℃以下速冻，可保存1年，保留95%以上的凝血因子活性。

-关键检测与处理：病原体筛查同红细胞，需检测血浆蛋白总量（≥50g/L）、纤维蛋白原（≥1.5g/L）及凝血因子活性（如因子Ⅷ≥0.7IU/ml）。

4.冷沉淀（如适用）：

-用途：主要补充纤维蛋白原、因子Ⅷ、血管性血友病因子（vWF）及因子ⅩⅢ，用于血友病A、血管性血友病（vWD）、纤维蛋白原缺乏症等。

-来源：FFP在1-6℃条件下解冻后离心沉淀的白色絮状物，每袋（200ml全血制备）含纤维蛋白原≥150mg、因子Ⅷ≥80IU。

5.人血白蛋白（如适用）：

-用途：提高血浆胶体渗透压，减少组织水肿；补充白蛋白（如肝硬化、肾病综合征导致的低白蛋白血症）；用于烧伤、创伤等急性容量丢失的辅助治疗。

-来源：由健康人血浆经低温乙醇法或柱色谱法分离提纯，经60℃10小时巴氏灭活病毒，病毒灭活效果经国家批签发验证。

-关键指标：白蛋白含量≥96%，pH值6.4-7.4，渗透压摩尔浓度≥240mOsmol/kg。

6.静注人免疫球蛋白（IVIG）（如适用）：

-用途：用于原发性免疫球蛋白缺乏症（如X-连锁无丙种球蛋白血症）、继发性免疫球蛋白缺陷（如重症感染、化疗后）、自身免疫性疾病（如特发性血小板减少性紫癜、川崎病）。

-来源：由健康人血浆混合（≥1000人份），经低温乙醇法分离并经病毒灭活（如低pH孵放、溶剂/去污剂处理），IgG含量≥95%，IgG单体及二聚体≥90%。

三、潜在风险与并发症

尽管血液制品的制备与输注已采取严格的质量控制措施，但受现有医学技术限制，仍可能发生以下风险（不限于）：

1.输血反应：

-发热反应（发生率约0.5-1%）：多因白细胞抗体或致热原引起，表现为输注中或输注后1-2小时内寒战、发热（体温升高≥1℃），严重