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血制品使用知情同意书

患者姓名：________性别：________年龄：________岁

住院号：________科室：________床号：________临床诊断：________

一、拟使用血液制品的基本信息

根据您当前的病情（具体病情描述：如“上消化道大出血致失血性休克，血红蛋白持续低于70g/L；肝硬化失代偿期合并凝血功能障碍，国际标准化比值（INR）＞1.5且存在活动性出血风险”），经科室讨论并结合《临床输血技术规范》《血液制品临床应用指导原则》，拟为您使用以下血液制品（可多选）：

□悬浮红细胞（规格：2U/袋，保存条件：2-6℃，有效期：35天）

□新鲜冰冻血浆（规格：200ml/袋，保存条件：-18℃以下，有效期：1年）

□单采血小板（规格：1个治疗量，保存条件：20-24℃震荡保存，有效期：5天）

□冷沉淀（规格：10U/袋，保存条件：-18℃以下，有效期：1年）

□其他：________（需注明具体名称、规格及用途）

二、使用血液制品的目的及预期效果

1.悬浮红细胞：通过补充红细胞，提高血液携氧能力，纠正因失血、溶血或骨髓造血功能障碍导致的中重度贫血（血红蛋白＜70g/L），改善组织器官缺氧状态（如头晕、乏力、心悸等症状）。

2.新鲜冰冻血浆：补充凝血因子（如因子Ⅴ、Ⅷ、Ⅸ、Ⅹ等）及血浆蛋白，纠正因肝病、创伤、弥散性血管内凝血（DIC）等原因引起的凝血功能异常（INR＞1.5或活化部分凝血活酶时间APTT＞1.5倍正常值），降低出血风险。

3.单采血小板：提升血小板计数，预防或控制因血小板减少（血小板计数＜20×10?/L）或功能异常（如尿毒症、药物影响）导致的自发性出血（如皮肤瘀斑、消化道出血、颅内出血）。

4.冷沉淀：含因子Ⅷ、纤维蛋白原、血管性血友病因子（vWF）等成分，主要用于治疗血友病A（因子Ⅷ缺乏）、纤维蛋白原减少症（纤维蛋白原＜1.0g/L）及大失血后的纤维蛋白原消耗。

三、使用血液制品可能伴随的风险及并发症

尽管所有血液制品均来自国家法定采供血机构，经严格筛查（包括乙肝表面抗原、丙肝抗体、艾滋病病毒抗体、梅毒螺旋体抗体检测及核酸检测），且输注前已进行交叉配血试验（红细胞）或血型匹配（血浆、血小板），但受当前医学技术限制，仍存在以下潜在风险（不限于）：

（一）输血反应（发生率较高，多可通过及时处理缓解）

1.发热反应（发生率约0.5-1%）：多因血液中残留的白细胞、细胞因子或致热原引起，表现为输注后15分钟至2小时内出现寒战、高热（体温升高＞1℃），可伴头痛、恶心。处理措施：暂停输注，保暖，给予解热镇痛药（如对乙酰氨基酚），严重者需抗过敏治疗。

2.过敏反应（发生率约0.1-3%）：与受血者体内存在针对血浆蛋白的IgE抗体有关，轻度表现为皮肤瘙痒、荨麻疹；中度出现血管性水肿（眼睑、口唇肿胀）、支气管痉挛（喘息、气促）；重度可发生过敏性休克（血压下降、意识丧失）。处理措施：轻度减慢输注速度，予抗组胺药（如氯雷他定）；中重度立即停止输注，皮下注射肾上腺素（0.3-0.5mg），静脉补液及糖皮质激素（如地塞米松）。

3.输血相关急性肺损伤（TRALI）（发生率约0.01-0.1%）：由供者血浆中的白细胞抗体与受血者白细胞反应引起，表现为输注后6小时内突发呼吸困难、低氧血症（血氧饱和度＜90%）、双肺浸润影。处理措施：立即停止输注，高流量吸氧，必要时机械通气，限制液体输入。

（二）溶血反应（后果严重，需紧急处理）

1.急性溶血（发生率约1/10万）：多因ABO血型不合（如误输异型血）导致红细胞大量破坏，表现为输注数分钟后出现腰背痛、酱油色尿（血红蛋白尿）、高热、血压下降，严重者可致急性肾衰竭、弥散性血管内凝血（DIC）。处理措施：立即停止输注，更换输液器，静注呋塞米（利尿）、碳酸氢钠（碱化尿液），监测肾功能及凝血功能，必要时血液透析。

2.迟发性溶血（发生率约1/1万）：因受血者体内存在次要血型抗体（如Rh抗体），输注后3-7天缓慢破坏红细胞，表现为血红蛋白缓慢下降、黄疸（皮肤巩膜黄染）、间接胆红素升高。处理措施：密切监测血红蛋白及胆红素，必要时再次输注相合血液。

（三）感染性疾病传播（极低概率但不可完全排除）

尽管血液已通过核酸检测（NAT）等技术筛查乙肝病毒（HBV）、丙肝病毒（HCV）、人类免疫缺陷病毒（HIV）、梅毒螺旋体（TP）等病原体，但因“窗口期”（病毒感染后至能被检测出的间隔期）存在，仍有极小风险（如HBV约1/100万，HCV约1/200万，HIV约1/300万）。感染后可能