病历书写讲义.pptVIP

病历书写讲义第1页，共40页，星期日，2025年，2月5日病历书写的定义什么是病历？病历是关于患者疾病发生、发展、诊断、治疗情况的系统记录；是临床医师根据问诊、查体、辅助检查以及对病情的详细观察所获得的资料，经过归纳、分析、整理书写而成的医疗档案资料。第2页，共40页，星期日，2025年，2月5日为什么要书写病历？第3页，共40页，星期日，2025年，2月5日传统意义上:医疗资料的收集和保存医疗信息的传递和共享医学思维的训练与养成第4页，共40页，星期日，2025年，2月5日现代法律意义上：1、病历成为记录法律证据的文书内部责任分配证据医疗纠纷认定证据对第三者的证据第5页，共40页，星期日，2025年，2月5日现代法律意义上：2、医疗病历成为记录隐私信息的文书 病历内容作为医学资料的公开性和作为私人信息的私密性之间的矛盾第6页，共40页，星期日，2025年，2月5日现代法律意义上：3、医疗病历成为为财务管理服务的文书 越来越多的财务管理要求以病历中的某部分内容为依据（如医嘱单） 一些仅涉及财务报销的文书（如自费药物使用协议书）成为病历的内容第7页，共40页，星期日，2025年，2月5日因此，每一位医务工作者应把对病人的关心爱护精神，对工作的严谨、求精、勤奋、奉献的精神通过病历书写体现在整个病历的字里行间，使病历对医疗、教学、科研、预防、医院管理和法制等做出更多的贡献。第8页，共40页，星期日，2025年，2月5日写好病历必须具备的基本素质第9页，共40页，星期日，2025年，2月5日一、搞清楚病历的组成：1、门(急)诊病历内容包括门诊病历首页(门诊手册封面)、病历记录、化验单(检验报告)、医学影像检查。抢救危重患者时，应当书写抢救记录。对收入急诊观察室的患者，应当书写留观期间的观察记录第10页，共40页，星期日，2025年，2月5日2、住院病历内容包括住院病案首页、住院志、体温单、医嘱单、化验单(检验报告)、医学影像检查资料、特殊检查(治疗)同意书、手术同意书、麻醉记录单、手术及手术护理记录单、病理资料、护理记录、出院记录(或死亡记录)、病程记录(含抢救记录)、疑难病例讨论记录、会诊意见、上级医师查房记录、死亡病例讨论记录等第11页，共40页，星期日，2025年，2月5日二、最基本的书写要求客观、真实、准确、及时、完整住院病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，门(急)诊病历和需复写的资料可以使用蓝或黑色油水原则上用中文，外文缩写要规范，必须用标准规范的医学术语，杜绝自创术语第12页，共40页，星期日，2025年，2月5日三、最基本的医学素质主诉言简意赅，重点突出病史记录全面准确，条理清晰，不犯低级错误（注意既往史、过敏史）形式上至少符合一般格式要求内容上至少不能自相矛盾诊断符合ICD标准首次病程记录是首先体现写作者高素质的文件重要辅助检查必须在病程记录中体现第13页，共40页，星期日，2025年，2月5日四、严格的时限要求病历必须在规定的时间内完成首次病程：8小时 住院记录：24小时 首次查房：48小时 出院记录：出院24小时内 手术记录：术后24小时 术后病程：术后即刻 阶段小结：住院满月当日 抢救记录：抢救后6小时 死亡记录：死亡后24小时 死亡讨论：死亡后一周第14页，共40页，星期日，2025年，2月5日努力提高病历书写的能力，

写好医疗法律文书第15页，共40页，星期日，2025年，2月5日转变认识1、当前病历正在从纯粹的医学文书向医学法律文书转变，写病历就是在写法律证据（打官司就是在打证据），你的病历书写情况将决定鉴定结论对你是否有利。第16页，共40页，星期日，2025年，2月5日2、应对挑战，按举证责任倒置对病历书写的要求写好病历：病历必须完整 不允许出现因不及时书写病历造成的关键内容缺失病历必须唯一 不允许出现两份内容不同的病历资料病历必须一致 不允许出现对同一事实的矛盾记载病历可以正常改动但不得涂盖病历应当尽可能充分第17页，共40页，星期日，2025年，2月5日写好病历应注意的细节第18页，共40页，星期日，2025年，2月5日1、注意病历上的签名所有签名必须手写，不得打印绝不允许代签名签名者必须有执业资质（哪怕是一张化验申请单）——资质问题可以造成巨额赔偿实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过在本医疗机构合法执业的医务人员审阅、修改并签名。进修医务人员应