(2025年)病历书写规范考试试题附答案.docxVIP

(2025年)病历书写规范考试试题附答案

一、单项选择题（每题2分，共30分）

1.根据2024年修订的《病历书写基本规范》，门（急）诊病历中“主诉”的文字数量建议控制在（）

A.10字以内B.20字以内C.30字以内D.50字以内

2.入院记录中“现病史”需重点描述的“四要素”不包括（）

A.起病情况与患病时间B.主要症状的特点C.伴随症状的有无D.既往手术史

3.首次病程记录的完成时间应为患者入院后（）

A.4小时内B.6小时内C.8小时内D.12小时内

4.抢救记录需在抢救结束后补记，补记的最晚时间为（）

A.1小时B.2小时C.6小时D.12小时

5.手术记录应由（）书写，特殊情况下可由第一助手书写，但需经术者审核签名

A.实习医师B.住院医师C.主刀医师D.主治医师

6.死亡记录应在患者死亡后（）内完成

A.6小时B.12小时C.24小时D.48小时

7.电子病历中，“上级医师查房记录”的审核签名应使用（）

A.手写签名B.电子签名C.科室公章D.口头确认

8.门诊病历中，对需急诊留观患者的记录，应重点注明（）

A.患者联系方式B.留观原因及预计时长C.家属陪同情况D.既往过敏史

9.新生儿病历中，“出生史”需详细记录的内容不包括（）

A.胎次、产次B.出生时体重C.母亲妊娠期合并症D.新生儿疫苗接种情况

10.中医病历中，“舌象”“脉象”的记录应（）

A.仅记录异常表现B.客观描述，避免主观判断C.简化为“舌淡红、苔薄白”等通用术语D.由实习医师代记

11.转入记录需在患者转入后（）内完成

A.2小时B.4小时C.8小时D.24小时

12.对昏迷患者的现病史，应通过（）获取关键信息

A.查阅既往病历B.向陪同人员或家属询问C.推测可能病因D.参考急诊检查结果

13.手术安全核查记录中，“患者身份核对”需至少使用（）种标识

A.1B.2C.3D.4

14.电子病历归档后，非必要情况下不得修改；确需修改时，应（）

A.直接覆盖原内容B.经科主任批准后删除原内容C.保留原内容并标注修改时间、修改人D.由住院医师直接修改

15.死亡病例讨论记录应在患者死亡后（）内完成，特殊情况下不超过1周

A.3天B.5天C.7天D.10天

二、多项选择题（每题3分，共30分，少选、错选均不得分）

1.入院记录必须包含的内容有（）

A.一般项目（姓名、性别、年龄等）B.主诉、现病史C.体格检查D.初步诊断E.医师签名

2.现病史应包括的内容有（）

A.发病诱因B.症状的发展演变C.院外诊疗经过D.与鉴别诊断相关的阴性症状E.饮食、睡眠等一般情况

3.手术记录的书写要求包括（）

A.记录手术日期、时间、地点B.详细描述手术步骤及术中情况C.记录术中用药、输血情况D.由术者或第一助手在术后24小时内完成E.无需记录器械清点结果

4.电子病历的基本要求包括（）

A.内容完整、准确B.采用结构化数据录入C.具备患者实名认证功能D.支持数据共享与追溯E.可随意修改且无需留痕

5.病历中需要上级医师审核签名的部分有（）

A.首次病程记录B.出院记录C.死亡记录D.疑难病例讨论记录E.日常病程记录

6.门（急）诊病历的书写要求包括（）

A.接诊医师及时书写B.记录患者主诉、现病史要点C.记录查体及辅助检查结果D.开具的药品需注明用法用量E.可由实习医师单独签名

7.抢救记录需包含的内容有（）

A.抢救时间（具体到分钟）B.抢救措施（用药、操作等）C.参加抢救人员姓名及专业D.患者生命体征变化E.抢救效果及转归

8.中医病历中“辨证分析”的内容应包括（）

A.四诊摘要B.中医病名、证型C.病机分析D.西医诊断E.治法与方药

9.新生儿病历中“新生儿情况”需记录（）

A.Apgar评分B.出生时有无窒息C.脐带处理情况D.喂养方式E.母亲妊娠并发症

10.病历封存的要求包括（）

A.医患双方共同在场B.封存的病历可为复印件C.封存后由医疗机构保管D.启封时需双方共同在场E.仅