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医学环境案例总结教学课件演讲人

目录01.前言07.健康教育03.护理评估05.护理目标与措施02.病例介绍04.护理诊断06.并发症的观察及护理08.总结

01前言

前言作为一名在临床一线工作了15年的护理带教老师，我常和年轻护士们说：“每一个病例都是一本活的教科书。”在临床实践中，我们面对的不是冰冷的疾病名称，而是有血有肉、带着恐惧与希望的患者。案例总结教学，正是将碎片化的临床经验转化为系统性知识的桥梁——它不仅能帮助护理人员梳理“做了什么”，更能追问“为什么这么做”“还能怎么做更好”。

去年冬天，我带领护理团队参与了一例急性左心衰竭患者的全程护理。从患者被120送进急诊时的端坐呼吸、咳粉红色泡沫痰，到两周后康复出院时拉着我们的手说“终于能平躺睡觉了”，这段经历像一面镜子，照见了护理工作的细节与温度。今天，我想用这个真实案例为蓝本，和大家一起拆解“从评估到照护”的全流程，希望能为临床护理教学提供一点可复制的思路。

02病例介绍

病例介绍记得那天是12月18日，凌晨2点，急诊室的门被撞开，担架床上的李师傅（化名）正剧烈喘息，妻子跟在后面哭着喊：“大夫，他喘得快背过气了！”

李师傅，65岁，退休工人，有10年高血压病史（最高血压180/110mmHg），平日间断服用“硝苯地平片”，从未规律监测血压；3年前确诊2型糖尿病，饮食控制不严格，空腹血糖常波动在8-10mmol/L；否认冠心病史。

主诉：夜间突发呼吸困难2小时，加重30分钟。现病史：患者睡前无明显诱因出现胸闷，自服“救心丸”无效，2小时前平卧时呼吸困难加重，被迫坐起，伴咳嗽、咳少量粉红色泡沫痰，30分钟前出现大汗、意识模糊。

急诊查体：T36.8℃，P128次/分（律齐），R34次/分（浅快），BP190/110mmHg；急性病容，端坐位，口唇发绀，双肺满布湿啰音及哮鸣音；心界向左下扩大，心尖部可闻及舒张期奔马律；双下肢中度凹陷性水肿。

病例介绍辅助检查：BNP（脑钠肽）12800pg/ml（正常＜100pg/ml）；肌钙蛋白I0.03ng/ml（正常＜0.04ng/ml）；血气分析：pH7.32，PaO?58mmHg（正常80-100mmHg），PaCO?38mmHg；心电图：窦性心动过速，左心室高电压；心脏超声：左室射血分数（LVEF）35%（正常＞50%），左心房扩大（45mm）。

诊断：急性左心衰竭（Killip分级Ⅲ级）、高血压病3级（极高危）、2型糖尿病。

急诊予面罩高流量吸氧（10L/min）、呋塞米40mg静推、毛花苷丙0.4mg静注、硝酸甘油5μg/min泵入后，患者症状稍缓解，于3:30收入CCU（冠心病监护病房），由我们护理团队接管。

03护理评估

护理评估接到患者时，我和责任护士小张快速完成了“ABCDE”评估（Airway气道、Breathing呼吸、Circulation循环、Disability神经功能、Exposure全身暴露），同时结合患者病史、症状及辅助检查，从生理、心理、社会三个维度展开系统评估。

生理评估呼吸功能：患者仍端坐位，呼吸频率28次/分，伴明显三凹征，双肺湿啰音未完全消退（以中下肺为主），咳少量白色泡沫痰（粉红色消失），血氧饱和度（SpO?）92%（面罩吸氧10L/min）。

循环功能：心率112次/分，律齐，血压165/100mmHg（较前下降）；双下肢水肿（++），皮肤湿冷，尿量30分钟内仅20ml（呋塞米静推后）。

水、电解质及酸碱平衡：急诊血生化示血钾3.3mmol/L（正常3.5-5.5mmol/L），血钠132mmol/L（正常135-145mmol/L），提示低钾低钠（与长期利尿剂使用、心衰导致的水钠潴留及利尿剂起效后排水排钠相关）。

其他系统：患者意识清楚（较前好转），诉“胸口像压了块石头”，无胸痛；腹部软，无压痛；双下肢无深静脉血栓体征（无红肿、压痛）。

心理社会评估患者妻子全程陪同，反复询问：“他会不会有生命危险？以后还能干活吗？”李师傅则眉头紧蹙，说：“我拖累你们了。”评估显示：患者因突发严重呼吸困难产生恐惧（SAS焦虑自评量表得分58分，中度焦虑）；家庭支持系统良好（妻子积极参与照护），但对心衰的认知几乎为零（“以为只是高血压犯了”）。

评估小结患者处于急性左心衰急性发作期，核心矛盾是“左心室收缩/舒张功能障碍导致肺循环淤血”，需重点关注呼吸、循环功能的动态变化，同时纠正水、电解质紊乱，缓解焦虑情绪。

04护理诊断

护理诊断活动无耐力与心输出量减少、组织缺氧有关（依据：患者端坐位，无法平卧；主诉“胸口发闷、乏力”）。基于NANDA（北美护理诊断协会）标准，结合评估结果，我们列出以下主要护理诊断（按优先级排序）：体液过多与心输出量减少、肾血流灌注不足及钠水潴留有关（依据：双下肢中