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人工流产手术知情同意书模板

患者姓名：________性别：女年龄：____岁身份证号：________________________联系电话：________现住址：________________________

一、患者基本情况及当前诊断

经病史采集、体格检查及辅助检查（尿妊娠试验阳性/血β-HCG：____mIU/mL，妇科超声提示：子宫增大，宫腔内可见妊娠囊，大小约____cm×____cm×____cm，囊内可见/未见胎芽及心管搏动，胎芽长约____cm，符合妊娠____周+____天；双侧附件区未见明显异常包块），诊断为：宫内妊娠（____周+____天）。患者自愿要求终止妊娠，无人工流产手术绝对禁忌证（如严重全身疾病急性期、生殖器官急性炎症未控制、术前两次体温≥37.5℃等）。

二、拟实施手术/操作名称及依据

根据患者妊娠周数（____周+____天）及身体状况，建议选择以下手术方式之一：

1.负压吸引术：适用于妊娠10周内要求终止妊娠且无禁忌证者。通过负压吸引原理将胚胎组织及蜕膜从宫腔内吸出，具有手术时间短、出血少等特点。

2.药物流产：适用于妊娠≤49天、自愿要求药物终止妊娠且无米非司酮及米索前列醇禁忌证（如肾上腺疾病、青光眼、哮喘等）者。通过口服米非司酮（抗孕激素）及米索前列醇（前列腺素类似物）使胚胎组织排出，部分患者可能需联合清宫术。

经医患沟通，患者选择________（具体术式）终止妊娠。

三、手术/操作潜在风险及并发症

尽管医务人员将严格遵循医疗规范实施手术，但任何手术均存在潜在风险，可能发生以下情况（包括但不限于）：

（一）术中及麻醉相关风险（如选择无痛人流）

1.术中出血：因子宫收缩不良、胎盘绒毛植入或子宫损伤等原因，可能出现术中出血量≥200mL（大出血），需紧急处理（如宫颈注射缩宫素、宫腔填塞、必要时输血或宫腔镜/开腹手术止血）。

2.子宫穿孔：妊娠子宫质软，尤其哺乳期、瘢痕子宫（如剖宫产术后）、子宫过度前倾/后屈者，可能因手术器械（如吸管、刮匙）操作导致子宫肌层穿透，严重时可损伤肠管、膀胱等邻近器官，需立即停止手术，根据穿孔大小及是否合并内出血决定保守观察或开腹/腹腔镜修补。

3.人工流产综合反应（人流综合征）：因手术刺激宫颈及子宫引起迷走神经兴奋，表现为恶心、呕吐、面色苍白、头晕、胸闷、心率减慢（≤60次/分）、血压下降（收缩压≤80mmHg），严重者可发生晕厥或抽搐，需立即停止操作，给予吸氧、阿托品静脉注射等处理。

4.麻醉相关风险（如选择静脉麻醉）：麻醉药物可能引发过敏反应（皮疹、喉头水肿、过敏性休克）、呼吸抑制（需面罩加压给氧或气管插管）、循环抑制（血压下降、心率减慢）等，需麻醉医师全程监护并及时处理。

（二）术后近期并发症

1.漏吸或吸宫不全：因妊娠囊位置异常（如宫角部妊娠）、子宫畸形（如纵隔子宫）或操作误差，可能出现胚胎组织未完全清除（漏吸）或部分残留（吸宫不全），表现为术后阴道流血时间延长（＞14天）、出血量多或突然增多，需复查超声明确诊断，必要时二次清宫，严重者可能需宫腔镜下清除残留组织。

2.感染：术后因宫颈口未闭合、阴道血性分泌物持续，若未注意卫生（如过早性生活、盆浴）或术前存在隐匿性感染（如细菌性阴道病未控制），可能引发子宫内膜炎、输卵管炎甚至盆腔腹膜炎，表现为发热（体温＞38℃）、下腹痛、阴道分泌物异味，需抗生素治疗，严重者可能导致输卵管粘连、不孕。

3.宫腔积血：因宫颈管粘连或子宫过度后屈导致术后血液积聚于宫腔，表现为术后剧烈下腹痛、宫体增大，需立即行宫颈扩张术排出积血。

（三）术后远期并发症

1.月经不调：手术可能损伤子宫内膜基底层，或因下丘脑-垂体-卵巢轴受抑制，导致术后月经量减少（较术前减少1/2以上）、闭经（停经≥3个月）或周期紊乱，部分患者需通过激素治疗（如雌激素周期疗法）改善。

2.宫腔粘连（Asherman综合征）：子宫内膜损伤后修复不良可导致宫腔粘连，表现为月经量进行性减少、闭经或周期性腹痛（因经血潴留），严重者可致继发不孕或反复流产，需通过宫腔镜粘连分离术治疗，但术后可能再次粘连。

3.继发不孕：感染、宫腔粘连、输卵管阻塞或子宫内膜容受性下降等因素可能导致术后不孕，需通过输卵管造影、宫腔镜等检查明确病因，部分患者需辅助生殖技术（如试管婴儿）助孕。

4.再次妊娠并发症：未来妊娠时可能出现胎盘粘连、胎盘植入（因子宫内膜损伤）、前置胎盘或早产风险增加。

（四）其他特殊情况

1.药物流产失败：约5%-10%患者服用米索前列醇后6小时内无妊娠囊排出，或1周后超声提示妊娠囊未排出（药流失败），需改行负压吸引术清宫。