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门急诊病历管理制度

为规范门急诊病历管理，保障医疗质量与安全，维护患者合法权益，根据《中华人民共和国基本医疗卫生与健康促进法》《医疗纠纷预防和处理条例》《病历书写基本规范》《电子病历应用管理规范（试行）》等法律法规及行业规范，结合医疗机构实际运行需求，制定本管理制度。本制度适用于医疗机构门急诊诊疗活动中形成的纸质病历与电子病历的书写、保管、质控、归档及使用等全流程管理。

一、病历书写基本要求

门急诊病历是医务人员在诊疗过程中对患者疾病发生、发展、转归及诊疗情况的客观记录，是医疗、教学、科研的重要资料，也是医疗纠纷处理、医疗保险赔付及司法取证的关键依据。病历书写须遵循客观、真实、准确、及时、完整、规范的原则，使用蓝黑或碳素墨水钢笔（电子病历使用符合规范的信息系统），文字工整、字迹清晰、表述准确、语句通顺、标点正确。

初诊病历应记录患者一般信息（姓名、性别、年龄、就诊日期等）、主诉（简明扼要，体现主要症状及持续时间）、现病史（发病诱因、症状特点、诊疗经过及效果）、既往史（与本次疾病相关的重要病史）、阳性体征及必要的阴性体征、辅助检查结果（需注明检查时间及机构）、初步诊断（不能明确时写“待查”并列出可能性）、处理措施（包括药物名称、剂量、用法，手术或特殊检查的知情同意，转诊建议等）及医师签名。复诊病历重点记录前次诊疗后的病情变化、辅助检查结果分析、调整的诊疗方案及医师签名，若患者本次就诊与前次间隔超过3个月或症状有重大变化，需重新详细记录现病史。

急诊病历需在患者就诊时及时书写，对急危重症患者的抢救记录应在抢救结束后6小时内据实补记，并注明补记时间与补记人。抢救记录需详细记录患者到达时间、病情评估、抢救措施实施时间（如开放静脉、气管插管、除颤等）、使用药物名称及剂量、参加抢救人员姓名及专业技术职务，记录抢救过程中患者生命体征的动态变化及转归情况。对需留观的急诊患者，留观病历应每日记录病情变化及诊疗措施，重点记录意识状态、生命体征、重要器官功能监测结果及特殊治疗反应，留观超过72小时的需上级医师查房记录。

所有病历记录需由执业医师本人签署全名，实习医师、试用期医师书写的病历需经本医疗机构执业医师审阅、修改并签名，修改时需保持原记录清晰可辨，注明修改时间并签名。电子病历需采用实名认证的数字签名，确保记录的原始性与可追溯性，严禁他人代签或模仿签名。

二、病历保管与借阅管理

门急诊病历分为患者自行保管与医疗机构保管两类。普通门诊患者可自愿选择携带纸质病历（含检查检验报告），医疗机构应为患者提供病历袋等基础保管工具；急诊留观病历、门（急）诊抢救病历、门诊手术病历及由医疗机构统一发放的电子病历系统生成的病历资料，由医疗机构负责保管。患者要求复印或复制病历资料的，需提供有效身份证明，填写《病历复印申请表》，经医务部门审核后，在指定地点由工作人员现场复印，加盖病历复印专用章；申请人为保险机构的，需提供保险合同、患者授权书及工作人员有效证件；司法机关因办案需要查阅或复制病历的，需出具协助调查函及执行人员有效证件，在医务部门人员陪同下进行。

医疗机构需设立专门的门急诊病历保管区域（纸质病历需配备防火、防潮、防虫蛀的档案柜，电子病历需存储于符合信息安全等级保护要求的服务器），指定专人负责病历的接收、登记、保管及借阅登记。病历借阅仅限本医疗机构相关医务人员因医疗、教学、科研需要使用，借阅时需填写《病历借阅申请单》，经科室负责人审批、医务部门登记后办理借阅手续，借阅期限一般不超过3个工作日，特殊情况需延长的需重新审批。借阅人员需妥善保管病历，严禁折叠、涂改、损毁或遗失，归还时需经保管人员核对无误后登记注销。

三、病历质量控制

医疗机构需建立“科室-医务部门-院级”三级病历质量控制体系。科室质控小组由科主任、医疗组长及质控医师组成，负责对本科室门急诊病历进行日常检查，重点核查病历书写及时性（初诊病历当场完成，复诊病历接诊后30分钟内完成，抢救记录6小时内补记）、内容完整性（主诉与现病史逻辑对应，体征与辅助检查支持诊断，处理措施具体可执行）、规范符合性（术语使用规范，诊断名称符合ICD-10编码要求，签名完整有效），每周不少于1次自查并记录整改情况。

医务部门负责每月抽取全院门急诊病历（纸质病历按科室就诊量的5%抽样，电子病历通过系统自动抓取关键指标）进行质控评分，评分标准包括书写规范（30分）、内容完整（40分）、逻辑严谨（20分）、签名有效（10分），90分以上为优秀，80-89分为合格，80分以下为不合格。对不合格病历需下发《病历质量整改通知书》，要求经治医师3个工作日内完成修改，科室主任审核后反馈整改结果；对连续2次不合格或存在重大缺陷（如遗漏关键诊断、未记录知情同意、签名伪造等）的病历，需在医疗质量例会上通