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临床医学基础医学社区护理慢性病管理模式课件演讲人

目录01.前言07.健康教育03.护理评估05.护理目标与措施02.病例介绍04.护理诊断06.并发症的观察及护理08.总结

01前言

前言我在社区卫生服务中心做护理工作已经12年了。这12年里，最直观的感受是：社区里的慢性病患者越来越多了。清晨在社区广场量血压，总能遇到几个攥着药瓶问“护士，我这药能停吗？”的大爷；下午上门随访，糖尿病患者王阿姨的老伴儿会拉着我念叨：“她总说脚麻，是不是并发症要来了？”这些琐碎却真实的场景，让我深刻意识到——慢性病管理早已不是医院病房里的“单打独斗”，而是需要社区护理团队深入家庭、链接资源、全程跟进的“持久战”。

《中国慢性病防治中长期规划（2021-2035年）》里提到，我国60岁及以上人口已超2.6亿，高血压、糖尿病等慢性病患者超过3亿，其中70%的死亡与慢性病相关。而社区作为居民健康的“守门人”，承担着80%以上慢性病患者的日常管理任务。我们常说“慢性病三分治，七分养”，这“养”的关键，就落在社区护理的“预防-控制-康复”全链条服务中。今天，我想结合一个真实的社区病例，和大家聊聊我们团队在慢性病管理中的实践与思考。

02病例介绍

病例介绍去年3月，我在社区健康档案筛查时注意到68岁的李叔叔。他是典型的“三高”患者：高血压病史15年，糖尿病病史8年，还有高脂血症；子女在外地工作，平时独居，靠社区食堂送餐；既往用药不规律——“想起来就吃，忘了就算”；最近一次在社区测血压是165/100mmHg，空腹血糖9.2mmol/L（目标应＜7.0mmol/L）。更让我揪心的是，他总说“头晕、脚脖子肿”，但觉得“老毛病，忍忍就好”，从不去医院复查。

第一次上门随访那天，李叔叔正蹲在阳台剥蒜，见我进来，慌忙起身时扶着桌子直晃。“护士，您咋来了？”他搓着手笑，我却注意到他脚边的外卖盒——油泼面、卤蛋，还有半瓶没喝完的碳酸饮料。他的药盒里，降压药、降糖药、调脂药混在一起，有些药瓶上的标签已经

病例介绍磨损，分不清是哪顿吃的。

这就是社区慢性病患者的典型画像：病程长、合并症多、自我管理意识薄弱、家庭支持不足。对这类患者，我们的管理不能只盯着“指标”，更要“看见”他们的生活习惯、心理状态和社会支持网络。

03护理评估

护理评估针对李叔叔的情况，我们团队用“生物-心理-社会”模式做了系统评估：

生理评估生命体征：血压168/105mmHg（非同日3次测量均＞140/90mmHg）；心率88次/分（正常范围）；空腹血糖9.5mmol/L，餐后2小时血糖13.2mmol/L（目标＜10.0mmol/L）；糖化血红蛋白7.8%（目标＜7.0%）。

症状与体征：双下肢轻度水肿（按之凹陷），足背动脉搏动减弱（右侧较左侧弱），自述“晨起手指发僵，走500米就腿疼”；眼底检查提示糖尿病视网膜病变Ⅰ期（社区转诊至上级医院确诊）。

实验室指标：血肌酐110μmol/L（正常上限97μmol/L），提示早期肾损伤；低密度脂蛋白4.2mmol/L（目标＜2.6mmol/L）。

心理与行为评估认知：认为“慢性病治不好，吃药就是花钱买安心”，对并发症危害（如肾衰、心梗）认知不足。情绪：子女长期不在身边，常说“活着麻烦”，PHQ-9抑郁量表评分8分（轻度抑郁）。行为：饮食偏咸（每天盐摄入约10g，推荐＜5g）、喜食精制碳水（面条、馒头为主）；从不运动（“走多了累”）；用药依从性差（近3个月漏服率＞40%）。

社会支持评估家庭：子女每月电话联系1-2次，经济支持充足但情感陪伴少；邻居偶尔帮忙买菜，但无健康指导能力。

社区资源：能使用社区免费体检、慢性病随访服务，但未参与过健康讲座（“听不懂”）。

这次评估让我们明确：李叔叔的问题不是单一的“指标异常”，而是生理病理、行为习惯、心理状态、社会支持多维度失衡的结果。管理的关键，是“多管齐下”，帮他建立可持续的健康行为。

04护理诊断

护理诊断基于评估结果，我们整理出以下护理诊断（按优先级排序）：血压/血糖控制无效与用药依从性差、饮食运动管理不当有关依据：血压、血糖、糖化血红蛋白均未达标；漏服药物、高盐高糖饮食、缺乏运动。潜在并发症：糖尿病肾病、高血压性心脏病与长期血糖血压控制不佳有关依据：血肌酐升高、双下肢水肿、足背动脉搏动减弱。营养失调：高于机体需要量与高盐高脂高糖饮食结构有关依据：BMI27.3（超重），日常饮食以精制碳水、腌制食品为主。知识缺乏（慢性病自我管理知识）与未接受系统健康教育有关依据：对药物作用、并发症危害、饮食运动原则认知不足。

焦虑/抑郁与疾病负担重、家庭支持不足有关依据：PHQ-9评分8分，自述“活着麻烦”，子女陪伴少。

这些诊断环环相扣——知识缺乏导致行为偏差，行为偏差加重指标异常，指标异常引发并发症风险，而并发症