入住重症医学科知情同意书.docxVIP

入住重症医学科知情同意书

患者姓名：___________性别：___________年龄：___________住院号：___________床号：___________初步诊断：___________

因您目前病情危重，经主治医师评估，需转入重症医学科（ICU）进行集中监护与治疗。为保障您及家属的知情权利，现向您及家属详细说明转入ICU的必要性、可能存在的风险与并发症、拟采取的诊疗措施及相关注意事项，请您及家属认真阅读并理解以下内容后签署本同意书。

一、转入ICU的必要性

您目前存在（列举具体病情，如：严重感染伴感染性休克、急性呼吸窘迫综合征、多器官功能障碍综合征、严重创伤后生命体征不稳定、术后需要持续生命支持等），病情进展迅速且可能随时恶化。ICU是医院集中救治危重症患者的特殊单元，具备：（1）24小时持续生命体征监测设备（如多参数监护仪、有创血压监测、中心静脉压监测等）；（2）高级生命支持技术（如机械通气、连续性肾脏替代治疗（CRRT）、体外膜肺氧合（ECMO）等）；（3）经过专业培训的医护团队（包括重症医学医师、专科护士、呼吸治疗师等）；（4）紧急抢救资源（如急救药品、除颤仪、临时起搏器等）。转入ICU后，医护人员可实时观察病情变化，及时调整治疗方案，最大程度降低死亡风险，改善预后。

二、可能存在的风险与并发症

尽管ICU具备先进的设备与专业的团队，但危重症患者病情复杂，仍可能出现以下风险及并发症，部分风险无法完全避免：

（一）监测与治疗操作相关风险

1.有创监测操作：为准确评估循环状态，可能需进行动脉置管（如桡动脉、股动脉）监测有创血压，或中心静脉置管（如颈内静脉、锁骨下静脉）监测中心静脉压。此类操作可能导致出血、血肿、血管损伤（如动静脉瘘）、神经损伤（如臂丛神经损伤）、导管相关性感染（中心静脉导管相关血流感染，CRBSI）、导管异位（如误入颈总动脉）等；严重时可能需外科干预止血或拔管。

2.机械通气相关风险：若您存在呼吸衰竭，需经口/鼻气管插管或气管切开后连接呼吸机辅助通气。可能出现的风险包括：插管时牙齿损伤、咽喉部黏膜出血、误吸；气管导管移位或脱出导致窒息；呼吸机相关性肺损伤（如气压伤、容积伤）；长期机械通气可能导致气道狭窄、呼吸机依赖等。

3.其他有创操作：如放置胃管可能导致鼻黏膜损伤、误插入气管；留置尿管可能引发尿路感染；进行CRRT或血液灌流时，可能出现抗凝相关出血（如消化道出血、颅内出血）、管路凝血、血流动力学波动等。

（二）感染风险

ICU患者因免疫力低下、有创操作多（如气管插管、中心静脉导管、导尿管），易发生医院获得性感染，包括：

-呼吸机相关性肺炎（VAP）：发生率约10%-40%，可能加重呼吸衰竭，延长机械通气时间；

-导管相关性血流感染（CRBSI）：可能导致脓毒症、感染性休克；

-尿路感染：可引发发热、菌血症；

-其他部位感染（如腹腔感染、压疮感染）：可能需调整抗生素方案或外科处理。

（三）器官功能损害或加重

1.呼吸系统：机械通气可能导致膈肌功能障碍（呼吸机诱发的膈肌功能不全，VIDD），拔管后可能出现呼吸肌无力；长期高浓度氧疗可能导致氧中毒（如肺纤维化）。

2.循环系统：为维持血压，可能需使用血管活性药物（如去甲肾上腺素、多巴胺），此类药物可能导致外周组织缺血（如指端坏死）、心律失常（如心动过速、室性早搏）。

3.肾脏：休克、感染或药物（如抗生素、造影剂）可能加重肾功能损伤，需CRRT支持；部分患者可能遗留慢性肾功能不全。

4.神经系统：重症患者可能出现ICU获得性衰弱（ICU-AW），表现为肢体无力、肌肉萎缩；或出现谵妄（发生率约70%-80%），表现为意识混乱、躁动或嗜睡，可能增加死亡率及住院时间。

（四）代谢与内环境紊乱

危重症状态下，应激反应可能导致高血糖（需胰岛素控制，可能发生低血糖）、电解质紊乱（如低钾血症、高钠血症）、酸碱失衡（如代谢性酸中毒），严重时可诱发心律失常、意识障碍甚至心跳骤停。

（五）镇静与镇痛相关风险

为减轻您的不适、保障治疗安全，可能需使用镇静镇痛药物（如丙泊酚、咪达唑仑、芬太尼）。可能出现的风险包括：呼吸抑制（需调整呼吸机参数）、血压下降（需补液或使用升压药）、苏醒延迟（停药后数小时至数天）、药物蓄积（长时间使用可能导致代谢性酸中毒）。

（六）其他潜在风险

长期卧床可能导致深静脉血栓（DVT，发生率约20%-50%）、肺栓塞（PE）；皮肤受压可能发生压疮（尤其低蛋白血症、水肿患者）；部分患者可能因病情过重，虽经积极救治仍无法逆转，最终死亡。

三、拟采取的诊疗措施

转入ICU后，医护团队将根据您的具