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三伏贴治疗知情同意书

患者姓名：__________性别：__________年龄：__________联系方式：__________

身份证号：__________就诊卡号：__________

一、三伏贴治疗概述

三伏贴是基于中医“冬病夏治”理论的外治疗法，通过在一年中阳气最盛的“三伏”时段（初伏、中伏、末伏），将辛温通阳的中药（如白芥子、延胡索、甘遂、细辛等）研磨成膏，贴敷于特定穴位，借助自然阳气与药物温通之力，激发经气、调整阴阳，从而达到预防和治疗冬季易反复发作或加重疾病的目的。

二、适应症与禁忌症

（一）适应症（需经医师评估确认）

1.呼吸系统疾病：慢性支气管炎、慢性阻塞性肺疾病（稳定期）、支气管哮喘（缓解期）、过敏性鼻炎、反复上呼吸道感染（如反复感冒、咽炎）等。

2.消化系统疾病：慢性胃炎（虚寒型）、慢性腹泻（脾肾阳虚型）、肠易激综合征（虚寒型）等。

3.骨关节系统疾病：类风湿性关节炎（寒邪痹阻型）、骨关节炎（寒湿型）、颈肩腰腿痛（风寒湿型）等。

4.其他虚寒性疾病：冻疮（反复发作）、寒性痛经（下焦虚寒型）、免疫力低下（阳气不足型）等。

（二）禁忌症（存在以下情况之一者禁止使用）

1.绝对禁忌症：

-对贴敷药物成分（如白芥子、细辛等）过敏或既往贴敷后出现严重皮肤反应（如大疱、溃烂）者；

-皮肤有破损、感染、溃疡或严重湿疹者；

-孕妇（尤其腰腹部、腰骶部穴位）；

-急性发热性疾病（如肺炎、流感急性期）、急性炎症（如急性胃肠炎、痛风急性发作）患者；

-严重心脑血管疾病（如急性心肌梗死、脑卒中等）急性期患者；

-出血倾向者（如血小板减少症、凝血功能障碍）。

2.相对禁忌症（需医师综合评估后决定是否使用）：

-糖尿病患者（需严格控制血糖，避免贴敷后皮肤愈合不良）；

-瘢痕体质者（可能加重局部瘢痕增生）；

-儿童（需根据年龄调整贴敷时间，婴幼儿慎用）；

-老年人（合并多种基础疾病者需密切观察）。

三、治疗操作流程

1.治疗前评估：医师将详细询问您的病史、过敏史、当前用药情况及近期健康状态，结合望闻问切四诊结果，判断是否符合三伏贴适应症，并排除禁忌症。

2.穴位选择：根据您的疾病类型和体质，医师将选择相应穴位（如肺俞、脾俞、肾俞、大椎、关元等），必要时结合经络辨证调整。

3.药物调配与贴敷：使用医院统一配制的三伏贴药膏（药物成分、配比经临床验证），将药膏搓成直径约0.5-1cm的药饼，固定于医用胶布中央，精准贴敷于选定穴位。

4.贴敷时间：成人贴敷时间一般为2-4小时（敏感体质者缩短至0.5-1小时），儿童贴敷时间为0.5-2小时（具体以皮肤耐受度为准）。若贴敷部位出现明显灼痛、刺痛，需提前揭除。

5.贴敷后处理：揭除药贴后，用温水清洁贴敷部位，避免用力擦拭；若局部残留药膏，可用棉签轻柔清理。

四、可能的不良反应及应对措施

三伏贴为外治疗法，总体安全性较高，但部分患者可能出现以下反应，需提前知悉并配合处理：

（一）局部皮肤反应

1.轻度反应（常见）：贴敷部位出现轻微发红、发热、瘙痒，或少量小水疱（直径＜0.5cm）。

-处理：无需特殊处理，保持局部清洁干燥，避免抓挠，通常1-3天可自行消退；若瘙痒明显，可外用炉甘石洗剂缓解。

2.中度反应（较少见）：局部出现较大水疱（直径0.5-2cm）、密集丘疹或轻度渗出。

-处理：立即揭除药贴，用无菌棉签轻压水疱边缘排出液体（勿撕脱皮屑），局部用0.9%氯化钠注射液清洁后，涂抹莫匹罗星软膏（抗生素软膏），覆盖无菌敷料，每日换药1次，约3-7天愈合。

3.重度反应（罕见）：局部出现大疱（直径＞2cm）、皮肤溃烂、渗液明显或合并感染（红肿热痛加剧、脓性分泌物）。

-处理：立即揭除药贴，用无菌生理盐水清洗创面，及时至医院皮肤科或针灸科就诊，必要时口服抗生素（需医师评估后使用），愈合时间约1-2周，可能遗留暂时性色素沉着（3-6个月消退）。

（二）全身反应（罕见）

少数患者可能出现头晕、乏力、恶心或低热（体温＜38℃），多因药物刺激或体质敏感引起。

-处理：立即揭除药贴，取平卧位休息，饮用温水；若症状持续或加重（如体温＞38℃、呕吐、心悸），需立即就医。

五、治疗期间注意事项

（一）贴敷前

1.贴敷当天避免在贴敷部位使用化妆品、护肤品或爽身粉，保持皮肤清洁干燥；

2.穿着宽松、透气的棉质衣物，避免摩擦贴敷部位；

3.若近期有皮肤过敏史（如接触性皮炎），需提前