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内镜下组织胶知情同意书

患者姓名：__________性别：__________年龄：__________住院号/门诊号：__________

您因（简要病情，如“食管胃底静脉曲张破裂出血”“胃底静脉曲张高风险状态”）需行内镜下组织胶注射治疗。为保障您的知情权利，现向您详细说明本治疗的相关信息，请您在充分理解后自主决定是否接受。

一、治疗目的与原理

组织胶（α-氰基丙烯酸酯类生物胶）是一种快速聚合的生物材料，遇血液或组织液可在10秒内固化，形成胶栓封闭血管腔，达到止血或预防出血的目的。本治疗适用于：

1.急性食管胃底静脉曲张破裂出血的紧急止血；

2.既往有食管胃底静脉曲张出血史的二级预防；

3.胃底静脉曲张（尤其是孤立性胃底静脉曲张、GOV2型）的一级预防（根据中华医学会消化内镜学分会《肝硬化门静脉高压食管胃静脉曲张出血防治指南》）。

二、治疗前准备

1.必要检查：需完成血常规、凝血功能（PT/INR、APTT）、肝肾功能、血型、感染四项（乙肝、丙肝、梅毒、艾滋）、心电图及胸部X线（或CT）检查，以评估凝血状态、重要器官功能及排除禁忌证（如严重心肺功能不全、意识障碍无法配合）。

2.禁食禁水：治疗前需严格禁食8小时、禁水4小时，以减少胃内容物反流及误吸风险。

3.药物调整：如您正在使用抗凝药物（如华法林、利伐沙班）或抗血小板药物（如阿司匹林、氯吡格雷），需根据凝血功能及出血风险，在医生指导下提前3-7天停用（紧急止血时可能需桥接治疗）。

4.麻醉评估：本治疗通常在静脉镇静麻醉下进行（必要时全身麻醉），麻醉医生将评估您的心肺功能，排除麻醉禁忌（如严重呼吸衰竭、未控制的癫痫）。

三、治疗过程概述

1.体位与监测：您将取左侧卧位，医护人员会为您连接心电监护（监测心率、血压、血氧饱和度），并建立静脉通道。

2.内镜插入：经口插入电子胃镜，依次观察食管、贲门、胃底及胃体，明确静脉曲张的部位、直径、表面特征（如红色征）及出血点（如活动性渗血、血栓头）。

3.组织胶注射：

-选择曲张静脉最粗、出血风险最高的部位（如胃底贲门交界处）作为注射点；

-采用“三明治”注射技术：先注射1ml碘油（减少组织胶与血液直接接触导致的快速固化），随即注射组织胶（0.5-1.5ml，根据静脉直径调整），最后注射1ml碘油冲管，避免组织胶黏附于内镜活检孔道；

-每处注射后立即退针，压迫注射点30秒，观察胶栓形成及止血效果（胶栓呈白色或淡黄色，质地坚硬）。

4.术后观察：内镜下确认无活动性出血、胶栓无脱落或移位后，缓慢退镜。整个操作过程约30-60分钟（视曲张静脉数量及复杂程度调整）。

四、可能的风险与并发症

尽管本治疗在国内外已广泛应用，技术成熟，但仍存在以下风险（部分为罕见但严重的并发症）：

（一）术中及术后24小时内风险

1.出血：

-注射点渗血：因组织胶未完全封闭血管或注射后胶栓脱落导致，发生率约2%-5%，多数可通过内镜下再次注射或喷洒止血药物（如去甲肾上腺素盐水）控制；

-异位出血：极少数情况下，组织胶可能阻塞小静脉分支，导致周围黏膜缺血坏死，引发迟发性渗血（术后3-7天），需密切观察呕血、黑便及血红蛋白变化。

2.穿孔：

-食管或胃壁穿孔：因注射过深（穿透肌层）或胶栓体积过大压迫组织导致，发生率＜1%，表现为剧烈胸痛、腹痛、发热及腹膜刺激征，需立即禁食、胃肠减压，严重时需外科手术修补。

3.胶栓相关并发症：

-肺栓塞：组织胶栓子经门体侧支循环进入肺循环，导致肺动脉栓塞（发生率约0.1%-0.5%），表现为突发胸痛、呼吸困难、血氧下降，需紧急抗凝（低分子肝素）或介入取栓；

-门静脉/脾静脉栓塞：胶栓进入门静脉系统，可能诱发门静脉血栓（发生率约1%-3%），表现为腹痛、腹胀、腹水增多，需抗凝治疗（如低分子肝素）并动态监测超声；

-脑栓塞：极罕见（＜0.01%），可能因门-体分流导致胶栓进入脑动脉，表现为偏瘫、失语，需多学科协作救治。

4.麻醉相关风险：

-呼吸抑制：静脉镇静药物（如丙泊酚）可能导致呼吸频率减慢或血氧饱和度下降（发生率约2%-10%），医护人员会通过面罩吸氧或辅助通气维持呼吸；

-过敏反应：对麻醉药物（如丙泊酚、芬太尼）过敏可表现为皮疹、血压下降，需立即停用药物并给予抗过敏治疗（如肾上腺素、激素）。

（二）术后远期风险

1.胶栓移位或排异反应：部分胶栓可在术后1-3个月被组织包裹或缓慢排出，可能引发胸骨后异物感、吞咽不适（发生率约5%-10%），通常无需特殊