疫苗注射同意书.docx

疫苗注射同意书

受种者姓名：__________性别：__________年龄：__________身份证号：__________

联系方式：__________（手机/固定电话）

与受种者关系（监护人填写）：__________监护人姓名：__________监护人身份证号：__________

根据《中华人民共和国疫苗管理法》《预防接种工作规范》等相关规定，为保障受种者健康权益，现就本次疫苗接种相关事项告知如下，请受种者（或监护人，下同）仔细阅读并充分理解后签署本同意书。

一、疫苗基本信息

本次接种疫苗名称：__________（通用名/商品名）

疫苗类