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2025年医院卫生院家庭医生签约服务工作实施方案

一、工作目标

2025年，以“提升签约服务质量、强化居民健康获得感”为核心，全面推进家庭医生签约服务从“数量扩张”向“质量提升”转型。具体目标如下：

1.全人群签约服务覆盖率稳定在45%以上，重点人群（65岁及以上老年人、高血压患者、糖尿病患者、孕产妇、0-6岁儿童、残疾人等）签约率达65%以上，脱贫人口、计划生育特殊家庭等困难群体签约率保持80%以上；

2.签约服务履约率不低于90%，居民对签约服务的综合满意度达85%以上；

3.电子健康档案动态更新率90%以上，签约居民健康数据与上级医院、公共卫生系统互联互通率100%；

4.签约居民重点慢性病规范管理率（高血压、糖尿病）提升至75%，年度健康体检完成率达80%；

5.依托数字化平台实现签约服务全流程线上管理，智能随访覆盖率达60%，家庭医生团队与签约居民线上互动响应时效控制在2小时以内。

二、重点任务与实施路径

（一）优化签约服务模式，构建精准化服务网格

1.团队组建与分工：以乡镇卫生院、社区卫生服务中心为主体，组建“1+1+N”家庭医生团队（1名全科医生/执业（助理）医师、1名护士/公卫医师、N名村医/健康管理师/心理咨询师/中医师等辅助人员）。团队负责人由具备3年以上基层临床经验的全科医生担任，负责统筹签约服务计划制定、健康问题处置及与上级医院对接；护士/公卫医师负责健康档案管理、随访执行及公卫项目落实；村医/辅助人员负责辖区巡访、信息收集及特殊人群上门服务。

2.责任网格划分：根据服务区域人口密度、地理分布及重点人群数量，将服务范围划分为“大网格+小单元”。每个大网格覆盖3000-5000名居民，由1个家庭医生团队负责；小单元按自然村、社区楼栋划分，明确责任到人，确保服务无盲区。针对行动不便的独居老人、残疾人等特殊群体，设置“一对一”专属联系人，每季度至少上门服务1次。

3.签约方式创新：推行“线上+线下”双轨签约。线下通过卫生院/村卫生室集中签约、入户签约（针对特殊人群）；线上依托“健康XX”小程序（需与省级基层医疗卫生信息系统对接）实现电子签约，支持身份证/医保卡扫码、人脸识别认证，签约后自动生成电子协议并同步至居民健康档案。鼓励签约周期由1年延长至2-3年（需居民自愿），稳定服务关系。

（二）拓展服务内涵，满足多元化健康需求

1.基础服务提质：

-基本医疗：为签约居民提供常见病、多发病诊疗服务，规范开具电子处方，提供24小时线上咨询（工作日8:00-20:00由团队医生实时回复，非工作时间由值班医生轮值）；对接上级医院开通优先就诊、检查、住院绿色通道，签约居民转诊预约响应时间不超过2个工作日。

-公共卫生：严格落实12类国家基本公共卫生服务项目，重点做好高血压、糖尿病患者每季度至少1次面对面随访（可结合上门服务），65岁及以上老年人年度健康体检（含血常规、尿常规、肝功能、肾功能、空腹血糖、血脂、心电图等项目），0-6岁儿童健康管理（按月龄/年龄规范开展体格检查、发育评估），孕产妇孕早期建册及5次孕期随访。

-健康管理：为签约居民制定个性化健康管理方案。对高血压患者，根据危险分层设定血压控制目标（一般患者＜140/90mmHg，老年患者＜150/90mmHg），指导调整饮食、运动习惯，每2周通过智能血压计远程监测1次；对糖尿病患者，结合糖化血红蛋白水平制定血糖监测频率（控制达标者每周4次，未达标者每日7次），提供饮食热量计算工具及运动处方；对孕产妇，推送孕期营养、胎教知识，孕28周后每周进行1次胎心监测指导。

2.特色服务扩面：

-家庭病床服务：为长期卧床、终末期肿瘤等行动不便患者建立家庭病床，由团队医生每月至少2次上门查房，护士每周3次上门开展基础护理（如导尿、换药、静脉注射），村医每日巡访观察病情变化，费用按规定纳入医保报销（需符合家庭病床建床标准）。

-中医治未病服务：为签约居民提供中医体质辨识（使用《中医体质分类与判定》标准），针对气虚、痰湿等体质开具药膳方（如四君子汤、陈皮茯苓粥），推广八段锦、太极拳等中医运动疗法；开展艾灸、刮痧、推拿等中医适宜技术（需由取得中医执业资格的医生操作），重点服务慢性疼痛、失眠等患者。

-心理疏导服务：配备兼职心理咨询师（或与县级精神卫生机构合作），对焦虑、抑郁倾向居民（通过PHQ-9、GAD-7量表筛查）提供每月1次线上/线下心理疏导，严重者转诊至上级医院精神科并跟踪随访。

（三）强化能力支撑，夯实服务基础

1.人才队伍建设：

-开展“基层医生能力提升计划”，通过“理论授课+跟岗实践”模式，每季