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普外科常见手术操作记录模板

手术操作记录的撰写，应遵循“客观、真实、准确、完整、及时”的原则。虽然不同医疗机构可能会有细微的格式差异，但核心内容是一致的。以下提供一个通用的模板框架，并针对几种普外科常见手术给出具体的记录侧重点和示例，希望能为临床工作者提供有益的参考。

一、手术操作记录通用模板框架

患者基本信息：

*姓名：[患者姓名]

*性别：[男/女]

*年龄：[XX岁]

*住院号/ID：[患者住院号或ID]

手术基本信息：

*手术日期和时间：[年月日时分至时分]

*手术地点：[手术室编号]

*术者：[姓名][职称]

*助手：[姓名][职称](一助、二助等)

*麻醉医师：[姓名][职称]

*器械护士：[姓名]

*麻醉方式：[全身麻醉/椎管内麻醉/局部浸润麻醉等，如全麻需注明气管插管方式]

*手术名称：[中文全称，力求精准规范]

手术相关信息：

*术前诊断：[详细的诊断名称]

*术后诊断：[详细的诊断名称，若与术前诊断不同需注明]

*手术指征：[简述行此手术的主要理由和依据]

*手术目的：[简述通过手术期望达到的治疗效果]

*手术简要经过与重要发现：(此部分为核心，详见下文详述)

*术中出血量：[估计出血量，如：约XXml]

*输血情况：[血型，数量，如：未输血/输同型红细胞XX单位，血浆XXml]

*输液情况：[晶体液XXml，胶体液XXml，总量XXml]

*术中用药：[主要药物，如抗生素、止血药等，简要记录]

*标本去向：[送病理检查(注明部位和数量)/家属过目后丢弃/其他]

*术中麻醉情况：[平稳/欠平稳/具体情况简述]

*患者术中情况：[生命体征平稳/具体情况简述]

术后处理：

*术后医嘱要点：[如：禁食水，胃肠减压，持续导尿，抗生素应用，止痛，监测生命体征，记出入量等]

术者签名：_______________

记录日期：[年月日]

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二、“手术简要经过与重要发现”核心部分撰写详解

这是手术记录的灵魂所在，需要清晰、准确、有条理地描述手术关键步骤和重要发现。应包括但不限于以下内容：

1.体位与消毒铺巾：患者取[仰卧位/截石位/侧卧位等]，常规[碘伏/酒精]消毒手术区域皮肤，铺无菌手术巾单，暴露手术野。

2.切口设计与切开：于[具体位置，如：右下腹麦氏点/上腹部正中/肋缘下等]作一长约[XXcm]的[纵行/横行/弧形]切口。逐层切开[皮肤、皮下组织、腹外斜肌腱膜、腹内斜肌、腹横肌、腹膜等，根据手术部位和入路选择]，止血彻底。

3.探查情况：进入[腹腔/胸腔/病灶区域]后，探查见：[详细描述探查所见，包括器官形态、大小、有无病变、病变部位、大小、形态、质地、与周围组织关系、有无积液、粘连等。此部分需重点突出，为手术决策提供依据。例如：胆囊约XXcmxXXcm大小，壁增厚，充血水肿，胆囊颈部可触及一约XXcm结石，胆总管未触及明显结石，肝、胰、脾、胃、小肠、结肠未见明显异常。]

4.手术核心步骤：

*(以切除性手术为例)沿[解剖间隙/特定结构]游离[目标器官/组织]，显露[重要血管/管道]。距[解剖标志/特定距离]处，用[丝线/钛夹/切割闭合器等]结扎/切断[血管/胆管/肠管等]。完整切除[病灶/器官]，大小约[XXcmxXXcmxXXcm]，切面[描述]。

*(以修补术为例)探查见[缺损部位、大小、形态]。修剪[疝囊/破损边缘]，游离[相关组织]。取[补片材料/自体组织]，以[缝合方式/固定方式]于[具体位置]进行修补/加强。

*(以吻合术为例)游离并准备[待吻合的两端肠管/血管等]，确保血运良好，无张力。使用[吻合器型号/手工缝合方式，如：端端吻合/侧侧吻合]进行吻合，吻合口通畅，无渗漏。

5.止血与冲洗：彻底止血，检查无活动性出血点。用[生理盐水/甲硝唑液等]冲洗[手术野/腹腔]，吸净冲洗液。

6.引流管放置(如需要)：于[具体位置]放置[腹腔引流管/盆腔引流管等]一根，自[另戳孔/切口旁]引出固定。

7.关腹/关闭切口：清点手术器械、纱布、缝针无误后，逐层[缝合腹膜、腹横肌、腹内斜肌、腹外斜肌腱膜、皮下组织、皮肤]，或[皮肤行皮内缝合/间断缝合/钉皮器闭合]。

8.术毕处理：覆盖无菌敷料，手术结束。

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三、普外科常见手术操作记录示例

示例一：腹腔镜胆囊切除术

手术名称：腹腔镜胆囊切除术(LaparoscopicCholecystectomy