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2025年医保内控检查年度计划(3篇)
第一篇
为进一步加强医保内部控制管理，规范医保服务行为，确保医保基金安全、合理、有效使用，根据国家和地方有关医保政策法规要求，结合本单位实际情况，特制定2025年医保内控检查年度计划。
一、工作目标
通过全面、深入的医保内控检查，及时发现并纠正医保服务过程中的违规行为，完善医保内部控制制度，提高医保管理水平，保障医保基金安全，提升参保人员的满意度。具体目标如下：
1.确保医保政策法规在本单位得到严格执行，杜绝医保欺诈、骗保等违法违规行为。
2.规范医保服务流程，提高医保服务质量，减少医保费用不合理支出。
3.完善医保内部控制制度，加强内部监督和管理，提高医保工作效率。
4.加强医保政策宣传和培训，提高医护人员和参保人员的医保政策知晓率。
二、检查范围和内容
1.医保政策执行情况
检查是否严格执行国家和地方医保政策，包括医保药品目录、诊疗项目目录、医疗服务设施标准等。
核查是否存在分解收费、重复收费、超标准收费等违规收费行为。
检查是否存在挂床住院、冒名住院、诱导住院等违规住院行为。
查看是否存在串换药品、诊疗项目等骗取医保基金的行为。
2.医保服务流程管理
检查医保患者就诊登记、住院登记、出院结算等流程是否规范。
核查医保费用审核、报销流程是否严格执行，是否存在审核不严、违规报销等问题。
查看医保信息系统数据录入是否准确、完整，是否存在数据造假等情况。
3.医保内部控制制度建设
检查医保内部控制制度是否健全，包括医保管理制度、财务管理制度、信息安全管理制度等。
核查医保内部控制制度是否得到有效执行，是否存在制度形同虚设的情况。
查看医保内部监督机制是否完善，是否定期开展内部审计和检查。
4.医保政策宣传和培训
检查是否开展医保政策宣传活动，参保人员对医保政策的知晓率是否达到要求。
核查医护人员是否接受过医保政策培训，是否熟悉医保政策和服务流程。
查看是否建立医保政策咨询服务机制，及时解答参保人员的医保问题。
三、检查方法和步骤
1.准备阶段（1-2月）
成立医保内控检查工作领导小组，明确各成员的职责和分工。
制定详细的医保内控检查方案，明确检查范围、内容、方法和步骤。
收集国家和地方医保政策法规文件，整理医保相关资料，为检查工作做好准备。
组织检查人员进行业务培训，学习医保政策法规和检查方法，提高检查人员的业务水平。
2.自查自纠阶段（3-6月）
各科室按照检查方案要求，对本科室的医保工作进行全面自查，认真查找存在的问题，并填写自查自纠报告。
医保管理部门对各科室的自查自纠情况进行汇总和分析，针对存在的问题提出整改意见和建议。
各科室根据整改意见和建议，制定整改措施，明确整改责任人，限期进行整改。
3.专项检查阶段（7-9月）
医保内控检查工作领导小组组织检查人员对各科室的医保工作进行专项检查，检查方式包括现场检查、病历抽查、数据比对等。
对检查中发现的问题进行详细记录，并及时反馈给相关科室，要求其限期整改。
对违规行为严重的科室和个人，按照有关规定进行严肃处理。
4.总结评估阶段（10-12月）
各科室对全年的医保内控检查工作进行总结，分析存在的问题和不足，提出改进措施和建议。
医保管理部门对全年的医保内控检查工作进行全面总结和评估，撰写年度检查报告。
将年度检查报告报送单位领导和上级医保管理部门，并向全体医护人员通报检查结果。
四、工作要求
1.加强组织领导
各科室要高度重视医保内控检查工作，成立相应的工作小组，明确职责分工，确保检查工作顺利开展。医保内控检查工作领导小组要定期召开会议，研究解决检查工作中遇到的问题，加强对检查工作的指导和监督。
2.严格检查纪律
检查人员要严格遵守检查纪律，坚持实事求是、客观公正的原则，不得隐瞒问题、弄虚作假。对违反检查纪律的人员，要按照有关规定进行严肃处理。
3.强化整改落实
各科室要对检查中发现的问题高度重视，认真分析原因，制定切实可行的整改措施，确保问题得到及时整改。医保管理部门要加强对整改情况的跟踪检查，对整改不力的科室要进行通报批评。
4.建立长效机制
要通过医保内控检查工作，不断完善医保内部控制制度，建立健全医保管理长效机制。加强医保政策宣传和培训，提高医护人员和参保人员的医保政策知晓率和合规意识，从源头上防范医保违规行为的发生。
第二篇
2025年，为切实加强医保内部控制，保障医保基金安全，提升医保服务质量，根据医保工作的实际需求和相关政策法规，特制定本医保内控检查年度计划。
一、工作目标
1.全面排查医保服务中的风险点，及时发现并纠正违规行为，确保医保基金安全，降低基金损失风险。
2.规范医保业务流程，提高医保服务的准确性和效率，为参保人员提供更加优质、便捷的服务。
3.加强医保工
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