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在全县医保定点零售药店治理工作会议上的发言

同志们：

今天，我们召开全县医保定点零售药店治理工作会议，主要任务是深入贯彻落实党中央、国务院关于加强医疗保障基金使用监管的决策部署，全面分析当前我县医保定点零售药店管理面临的形势，系统部署下一阶段治理重点任务，切实守好人民群众的“救命钱”，推动医保事业高质量发展。

首先，我想先总结一下近年来我县医保定点零售药店管理取得的成绩。自2020年国家医保局《零售药店医疗保障定点管理暂行办法》实施以来，我县坚持“放管服”结合，目前已纳入医保定点的零售药店达127家，覆盖全县15个乡镇（街道），基本实现了群众“购药便捷、保障可及”的目标。各定点药店在优化服务上积极作为，60%的门店开通了“双通道”药品供应，35家提供24小时售药服务，28家设置了医保电子凭证扫码专区，群众购药结算平均时间从5分钟缩短至2分钟以内，满意度连续3年保持在90%以上。同时，我们构建了“日常巡查+专项检查+智能监控”的监管体系，2022年以来累计开展现场检查430家次，处理违规药店21家，追回医保基金123万元，暂停医保结算3家，解除协议2家，初步形成了“不敢违、不能违、不想违”的监管态势。这些成绩的取得，是全县医保系统、各定点药店和相关部门共同努力的结果，值得充分肯定。

但我们必须清醒认识到，当前定点零售药店管理仍存在不少突出问题，有的甚至触及基金安全的“红线”。从近期省、市医保局飞行检查反馈和我县自查情况看，问题主要集中在四个方面：一是违规操作“花样多”。部分药店存在“串换药品”行为，将保健品、日用品等非医保目录商品替换为医保药品记账；个别药店虚记费用，通过空刷医保卡、虚列购药清单套取基金；还有的药店为非定点机构“代刷”医保卡，变相转移基金。二是内部管理“漏洞大”。近30%的药店药品进销存台账不规范，存在“账物不符”“记录缺失”问题；15%的药店未按规定配备执业药师，或药师“挂证”、在岗时间不足，无法提供基本的用药指导服务；部分药店医保标识不清、分区管理混乱，非医保商品与医保药品混放，给违规操作留下空间。三是服务质量“参差不齐”。有的药店重销售、轻服务，对老年人、慢性病患者等特殊群体缺乏用药提醒，甚至诱导购买高价非医保药品；部分连锁药店门店间管理标准不一，存在“总部管不住门店”“制度落不到实处”的现象；还有少数药店对医保政策宣传不到位，群众对“哪些能刷、哪些不能刷”不清楚，客观上助长了违规行为。四是监管能力“亟待提升”。目前我县医保部门专职监管人员仅8名，面对127家定点药店，人均监管量达15家以上，现场检查频次难以满足需求；智能监控系统虽已上线，但数据比对模型还不完善，对“一卡多人使用”“高频次购药”等异常行为预警准确率仅60%；部门联动机制尚未完全打通，与市场监管、税务等部门的数据共享不够，对“虚假发票”“虚构交易”等问题联合打击力度不足。这些问题如果不及时解决，不仅会严重损害医保基金安全，更会透支群众对医保制度的信任，必须下大力气整治。

接下来，我重点强调下一阶段治理工作的“五个关键抓手”：

第一，以“制度约束”为基础，织密协议管理“责任网”。要严格落实《定点零售药店医疗保障服务协议》，今年6月底前完成全县协议文本修订，重点细化“负面清单”，将“串换药品”“虚记费用”“诱导购药”等20类违规行为纳入协议条款，明确“首次违规警告+限期整改、二次违规暂停结算、三次违规解除协议”的处理标准。要建立“一店一档”动态管理机制，将药店资质、人员配备、违规记录等信息全部录入医保信息系统，每季度更新一次，作为协议续签、考核评级的核心依据。要推行“信用积分”制度，对遵守协议、服务优质的药店给予“提高医保额度”“优先参与政策试点”等激励；对积分低于60分的药店，列为重点监管对象，增加检查频次。

第二，以“严打违规”为重点，筑牢基金安全“防护墙”。从本月起，开展为期6个月的“医保药店规范经营专项整治”，聚焦“三大领域”：一是“假”，严查虚假购药记录、虚假发票、虚假病历，对通过伪造材料套取基金的，依法追究刑事责任；二是“乱”，整治药品串换、非医保商品混刷、诱导参保人多刷多用等乱象，对屡教不改的药店公开曝光；三是“散”，针对连锁药店管理松散问题，要求总部对门店负总责，出现违规行为的，同步追究总部管理责任。要强化科技赋能，升级智能监控系统，增加“购药频次异常”“单卡消费超限”“药品库存波动过大”等10个预警模块，实现违规行为“早发现、早处置”。要建立“群众监督”机制，开通24小时举报热线，对查实的线索按追回金额的5%给予奖励（最高不超过5万元），鼓励群众参与监督。

第三，以“服务提质”为导向，打造规范运营“新标杆”。要推动药店从“卖药”向“卖服务”转型，要求所有定点药店必须配备执业药师（连锁药店可统筹调配），