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医院异地医保申请书范文

尊敬的xx市医保局领导：

您好！我是xx，身份证号xx，自xx年xx月起在xx市参加城镇职工基本医疗

保险，至今累计参保xx个月，连续缴费xx年未中断。

因长期随子女在xx市居住生活，近xx年在xx市累计居住xx天，其中xx年

xx月突发xx疾病（诊断编码xx），紧急入住xx医院（医保编码xx）治疗。住院

期间行xx项检查、xx次手术（术式编码xx），使用xx类药品xx种（其中甲类

xx种、乙类xx种），产生总费用xx元，个人先行垫付xx元。

按原参保地政策，异地就医未备案报销比例为xx%，备案后可提升至xx%，本

次若按未备案计算仅能报销xx元，备案后可多报销xx元。

因本人年近xx岁，行动不便，过去xx年曾尝试通过线上渠道备案xx次，均

因系统提示“居住证明需xx类材料”“参保信息需补充xx项”等问题失败；线下

跑xx次医保局，每次排队等待xx分钟以上，累计耗时xx小时仍未完成备案。

现因后续需每xx天到xx医院复查（项目包括xx项指标检测、xx次理疗），

预计未来xx年内将产生复查费用xx元/年，长期垫付压力较大。

特申请将本人异地就医备案地由“未备案”调整为xx市（居住地址：xx区xx

路xx号），备案类型为“长期居住”，有效期xx年，以便按xx%比例实时报销，

预计每月可减少垫付资金xx元，年节省往返参保地交通费用xx元（单程车费xx

元，年需往返xx次）。

恳请医保局领导核实情况，批准本次异地医保备案申请！如需补充材料，我将

在xx个工作日内提交xx类证明（如居住证编号xx、子女户口本页xx等）。

申请人：xx

日期：xx年xx月xx日