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诊所输液知情同意书

患者姓名：____________________性别：____年龄：____身份证号：________________________联系电话：____________________就诊日期：____年____月____日

一、患者基本状况与诊断信息

经本诊所医师初步诊断，您当前所患疾病为：________________________（如“上呼吸道感染”“急性胃肠炎”等）。根据您的病情、既往病史（记录：________________________）、过敏史（记录：________________________，如“无明确药物过敏史”或“曾对青霉素类药物过敏”）、当前身体状态及实验室检查结果（如血常规、电解质等，结果________________________），医师综合评估后认为，通过静脉输液（以下简称“输液”）方式进行治疗是当前阶段最适合您的治疗方案。

二、输液治疗方案具体内容

本次输液治疗使用的药物及相关信息如下（可根据实际情况增减，需逐项列明）：

1.药物名称：________________________（通用名及商品名，如“注射用头孢曲松钠（罗氏芬）”）；

规格：________________________（如“1.0g/支”）；

剂量：________________________（如“2.0g/次”）；

给药途径：静脉滴注；

溶媒：________________________（如“0.9%氯化钠注射液100ml”）；

滴注速度：________________________（如“30滴/分钟”）；

疗程：________________________（如“每日1次，连续3日”）。

2.药物名称：________________________（如“维生素C注射液”）；

规格：________________________（如“2.5g/10ml”）；

剂量：________________________（如“2.5g/次”）；

给药途径：静脉滴注；

溶媒：________________________（如“5%葡萄糖注射液250ml”）；

滴注速度：________________________（如“40滴/分钟”）；

疗程：________________________（如“每日1次，连续3日”）。

（注：若为联合用药，需逐一列明；若仅使用一种药物，可合并描述。）

三、输液治疗可能伴随的风险与并发症

任何医疗操作均存在潜在风险，尽管本诊所医护人员将严格遵循诊疗规范执行操作，但受个体差异、病情变化等因素影响，输液治疗仍可能出现以下风险及并发症（包括但不限于）：

（一）常见风险与并发症

1.过敏反应：

药物（包括溶媒、添加剂）可能引发过敏反应，程度可轻可重。轻度表现为皮肤瘙痒、红斑、荨麻疹；中度可出现眼睑/口唇肿胀、鼻塞、打喷嚏、喉头紧缩感、恶心呕吐；重度可导致支气管痉挛（喘息、呼吸困难）、血压下降（头晕、意识模糊）、过敏性休克（心率增快、四肢湿冷、瞳孔散大），甚至危及生命。即使既往无明确过敏史，仍可能首次用药即发生过敏反应。

2.静脉炎：

因药物刺激性（如高渗溶液、化疗药）、反复穿刺同一静脉、滴注速度过快等，可能导致穿刺部位静脉血管炎性反应，表现为沿静脉走行的红、肿、热、痛，局部可触及条索状硬结，严重时可能形成血栓。

3.药液外渗：

穿刺针移位或血管脆性增加时，药液可能渗漏至血管外组织。若为普通药物（如葡萄糖、生理盐水），可能引起局部肿胀、疼痛；若为刺激性药物（如氯化钾、某些抗生素），可能导致局部组织炎症、坏死；若为化疗药物，可能造成严重组织损伤甚至溃疡。

4.循环负荷过重（急性肺水肿）：

短时间内输入大量液体，或患者存在心、肾功能不全时，可能导致血容量急剧增加，心脏负担加重，表现为胸闷、气促、咳嗽（可咳粉红色泡沫痰）、端坐呼吸、双肺湿啰音，严重时可致呼吸衰竭。

5.热源反应：

因输液器具或药物被致热原（如细菌内毒素）污染，可能引发发热反应，表现为寒战（体温骤升前畏寒、发抖）、高热（体温可达39℃-41℃）、头痛、恶心，严重时可伴血压下降。

6.药物相互作用：

若您近期（72小时内）使用过其他药物（包括中药、保健品），可能与本次输液药物发生相互作用，导致疗效降低或毒性增强（如头孢类药物与酒精引发“双硫仑反应”，表现为面部潮红、头痛、心悸、呕吐，严重时休克）。

（二）个体相