医学康复评定标准化案例分析教学课件.pptxVIP

医学康复评定标准化案例分析教学课件演讲人

目录01.前言07.健康教育03.护理评估05.护理目标与措施02.病例介绍04.护理诊断06.并发症的观察及护理08.总结

01前言

前言作为从事康复护理工作十余年的临床护理人员，我常被年轻护士问：“康复评定到底该从哪儿下手？标准化评定真的能改变患者结局吗？”每次面对这样的问题，我总会想起三年前参与的一例脑卒中后偏瘫患者的全程康复护理。那时我刚接触康复评定标准化流程，从手忙脚乱地记录零散症状，到按照《康复护理评定规范》逐项核查；从凭经验制定护理计划，到依据标准化评定结果精准匹配干预措施——这一过程让我深刻体会到：康复评定的标准化，不是机械的“打钩”，而是通过科学、系统、可量化的评估体系，为患者绘制一张“康复地图”，让护理措施真正“有据可依”“有的放矢”。

今天，我想以这例患者的全程护理为例，和大家分享标准化康复评定如何贯穿临床实践，如何从“评估-诊断-干预-评价”的闭环中，为患者铺就更安全、更高效的康复之路。

02病例介绍

病例介绍我至今记得第一次见到王阿姨的场景。2021年3月，62岁的她因“突发左侧肢体无力3天”收入我院康复医学科。家属说，她是在晨练时突然摔倒，左侧胳膊和腿“像灌了铅”，说话也含糊不清，送急诊确诊为“右侧大脑中动脉区脑梗死”。急诊溶栓后，生命体征平稳，但遗留左侧偏瘫、言语不利。

入院时，王阿姨坐在轮椅上，眉头紧蹙，左手无力地垂在腿上，左腿勉强能在床面平移。她勉强挤出一句：“护士，我还能走路吗？”这句话里的焦虑，让我至今难忘。

她的基础资料如下：

一般情况：女，62岁，退休教师，身高158cm，体重65kg，BMI25.8（超重）；

病例介绍病史：高血压病史10年（未规律服药），2型糖尿病史5年（口服二甲双胍，血糖控制不稳）；

入院生命体征：BP155/95mmHg，HR88次/分，空腹血糖8.2mmol/L；

专科情况：左侧上肢肌力0级（不能抗重力），下肢肌力2级（能平移但不能抬离床面）；左侧偏身痛觉减退；Brunnstrom分期：上肢Ⅰ期（无随意运动），下肢Ⅱ期（出现联合反应）；改良Rankin量表（mRS）评分4分（需要他人帮助日常活动）；洼田饮水试验Ⅲ级（饮水时呛咳1次）；简易智能精神状态检查（MMSE）24分（轻度认知障碍）。

03护理评估

护理评估拿到王阿姨的病历后，我和康复治疗师、主管医生组成了多学科团队（MDT），按照《康复护理评定规范》（2020版）展开系统评估。这一步是关键——就像盖房子要先测地基，康复护理的“地基”就是全面、精准的评估。

躯体功能评估运动功能：采用徒手肌力检查（MMT）评估，左侧三角肌、肱二头肌肌力0级，股四头肌肌力2级；关节活动度（ROM）：左肩关节被动前屈仅到60（正常180），髋关节被动屈曲到90（正常120），存在轻度挛缩倾向；

平衡与协调：坐位平衡1级（不能独立坐稳，需支撑），立位平衡0级（无法站立）；

日常生活活动能力（ADL）：巴氏指数（BI）评分35分（重度依赖），具体表现为不能自行进食、穿衣、如厕，需完全帮助；

吞咽功能：洼田饮水试验Ⅲ级，吞咽造影显示会厌谷少量残留，误吸风险中等；

疼痛与并发症风险：左侧肢体痛觉减退，但骶尾部皮肤完整（Braden评分16分，低风险）；双下肢深静脉超声未见血栓（D-二聚体0.3μg/mL，正常）。

心理社会评估王阿姨是退休教师，性格要强，病前常参与社区活动。入院后情绪低落，多次说“拖累家人”，睡眠量表（PSQI）评分10分（睡眠质量差）；家属支持系统良好，儿子儿媳轮流陪护，但缺乏康复知识，常因“想帮她但怕伤着”而手足无措。

环境与社会支持评估居家环境：住老式单元楼，无电梯，卧室与卫生间有2级台阶；社区康复资源：附近有社区卫生服务中心，但无专业康复治疗师。

这一步评估让我们发现：王阿姨的核心问题不仅是肢体功能障碍，还有吞咽安全、心理压力及家庭照护能力不足。而这些问题，必须通过标准化评估工具“显影”，才能避免遗漏。

04护理诊断

护理诊断基于NANDA国际护理诊断标准（2021版），结合评估结果，我们梳理出以下主要护理诊断：01有失用综合征的危险：与长期卧床、肢体活动减少有关（目标肌群肌力0-2级，关节活动度受限）；03焦虑：与疾病预后不确定、生活自理能力下降有关（PSQI评分10分，自述“担心拖累家人”）；05躯体活动障碍：与脑卒中后左侧肢体肌力下降、运动协调功能障碍有关；02吞咽障碍：与球麻痹导致的吞咽反射减弱有关（洼田饮水试验Ⅲ级）；04知识缺乏（特定的）：缺乏脑卒中康复护理、并发症预防及居家照护知识（家属提问集中在“能不能按摩患肢”“什么时候能走路”）；06

护理诊断潜在并发症：压疮、深静脉血栓（DVT）、肺部感染（Braden评分16分，长期卧床）。

这些诊