医学中医护理内科护理病情观察要点特色案例与判断技巧分析教学课件.pptxVIP

一、前言演讲人

目录01.前言07.健康教育03.护理评估05.护理目标与措施02.病例介绍04.护理诊断06.并发症的观察及护理08.总结

医学中医护理内科护理病情观察要点特色案例与判断技巧分析教学课件

01前言

前言作为从业十余年的中医内科护理组长，我始终记得带教时对新护士说的第一句话：“中医护理的精髓，藏在‘望闻问切’的细节里，更藏在‘未病先防、既病防变’的敏锐里。”在内科临床，病情变化往往“牵一发而动全身”——一片舌苔的润燥、一声咳嗽的深浅、一次脉象的快慢，都可能是病情转折的信号。这些年，我参与过数百例内科患者的护理，最深的体会是：中医护理的病情观察，绝非机械记录生命体征，而是通过“整体观念”与“辨证施护”的思维，将患者的症状、体质、生活习惯甚至情绪波动串联成线，精准判断病势，才能为治疗争取黄金时间。

今天，我将以一例“肺胀（慢性阻塞性肺疾病急性加重期）”患者的全程护理为例，结合中医护理的特色方法，拆解病情观察的核心要点、判断技巧及临床应对，希望能为同仁们提供可复制的实践经验。

02病例介绍

病例介绍记得那是去年深秋的一个夜班，120送来了68岁的张大爷。家属急得直抹眼泪：“他喘得躺不下，咳黄痰三天了，今天嘴唇都发紫了！”我快速核对病例：患者有COPD病史10年，吸烟史40年（日均20支），3天前因受凉后出现咳嗽加重，咳黄黏痰不易咳出，伴胸闷气促，夜间不能平卧，自服“氨茶碱”无效。

入院时查体：T37.8℃，P112次/分，R28次/分（浅快），BP145/85mmHg，SpO?82%（未吸氧）。患者端坐位，口唇发绀，颈静脉怒张，桶状胸，双肺可闻及散在湿啰音及哮鸣音；舌象：舌红、苔黄腻；脉象：滑数。血气分析：pH7.32，PaO?58mmHg，PaCO?65mmHg（Ⅱ型呼吸衰竭）；血常规：WBC12.6×10?/L，中性粒细胞85%。中医辨证属“痰热壅肺型肺胀”。

病例介绍这样的病例在呼吸内科并不少见，但张大爷的特殊性在于：他合并糖尿病（空腹血糖8.9mmol/L），且有夜间谵妄史（家属诉“前晚说胡话，说看见墙上有虫子”），这提示我们需高度警惕肺性脑病等并发症。

03护理评估

护理评估面对张大爷的情况，我和责任护士立即启动“中医四诊+西医评估”的双轨模式，重点从以下维度收集信息：

中医四诊评估望诊：面色暗红（缺氧+二氧化碳潴留），口唇及甲床发绀，咽部充血，舌苔黄厚腻（痰热内蕴），皮肤干燥（久病伤阴，兼糖尿病耗液）。

闻诊：咳嗽声重浊，痰鸣音明显（痰黏难咳），说话断续（气促不足以接续）。

问诊：①主症：胸闷气促（活动后加重，夜间平卧时明显）、咳嗽（晨起及夜间为重）、咳痰（黄黏，每日约50ml，需用力咳）；②伴随症状：口干不欲多饮（痰热伤津但湿邪未化）、纳差（脾失健运）、眠差（喘憋影响睡眠）；③生活习惯：喜食辛辣（助热生痰）、吸烟未戒（直接伤肺）、每日饮水约800ml（不足，加重痰黏）。

切诊：脉滑数（痰热壅盛，气血加速运行），双侧尺脉弱（久病及肾，肾不纳气）；腹部触诊：脘腹稍胀（痰热阻滞中焦）。

西医系统评估呼吸系统：呼吸频率快、深度浅，辅助呼吸肌（斜角肌、胸锁乳突肌）参与呼吸，双肺湿啰音（感染）+哮鸣音（气道痉挛）。神经系统：意识清楚但烦躁（缺氧+二氧化碳潴留早期表现），定向力正常（未进展为肺性脑病）。0103循环系统：心率快（代偿性）、颈静脉怒张（右心负荷增加），双下肢轻度水肿（右心功能不全早期）。02实验室指标：感染指标升高（WBC、中性粒细胞）、Ⅱ型呼衰（低氧+高碳酸血症）、血糖偏高（需警惕感染控制不佳）。04

综合分析通过双轨评估，我们得出核心矛盾：痰热壅肺（标实）是当前急性加重的主因，而肺肾两虚（本虚）是病情反复的基础，两者相互作用，导致气道阻塞、通气功能障碍，进而引发缺氧及二氧化碳潴留。后续观察需围绕“痰热是否消退”“肺肾功能是否改善”“并发症是否发生”展开。

04护理诊断

护理诊断0504020301基于评估结果，结合NANDA护理诊断及中医护理常规，我们梳理出以下5项主要护理问题：气体交换受损（与气道阻塞、通气/血流比例失调有关）：依据为SpO?82%、PaO?58mmHg、PaCO?65mmHg，患者端坐呼吸。清理呼吸道无效（与痰液黏稠、咳嗽无力、气道高反应性有关）：依据为咳黄黏痰不易咳出、肺部湿啰音、患者诉“咳得胸口疼但痰就是出不来”。活动无耐力（与缺氧、能量消耗增加、肺肾气虚有关）：依据为稍动则喘、日常如厕需家人协助、脉尺弱（肾不纳气）。潜在并发症：肺性脑病/电解质紊乱（与高碳酸血症、感染、利尿剂使用风险有关）：依据为患者有夜间谵妄史、血气提示酸中毒、后续可能使用利尿剂。

护理诊断焦虑（与疾病反复、呼吸困难、担心预后有关）：依据为患者反复询问“会不会下不了床”“是