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陶工尘肺Ⅰ期个案护理

一、案例背景与评估

（一）一般资料

患者张某，男性，45岁，汉族，已婚，育有1子1女，初中文化程度，职业为某陶瓷厂制坯工，工作年限18年。患者于2024年3月10日因“反复咳嗽、咳痰3个月，活动后气促1周”入院，入院时意识清楚，精神尚可，自行步入病房，入院主诉“想把咳嗽和气促治好，能正常上班”。

（二）主诉与现病史

患者3个月前无明显诱因出现咳嗽，以干咳为主，偶有白色黏液痰，量约5-8ml/日，无咯血、胸痛、发热等不适，未重视未就医。1周前受凉后咳嗽加重，咳痰量增至15-20ml/日，痰液黏稠难咳，伴活动后气促，步行50米即需停歇，夜间可平卧，无夜间阵发性呼吸困难。为进一步诊治就诊于我院，门诊行胸片检查提示“双肺中上肺区小阴影，考虑尘肺可能”，遂以“疑似尘肺”收入呼吸内科。

入院时体格检查：体温36.8℃，脉搏88次/分，呼吸22次/分，血压130/80mmHg，身高172cm，体重65kg，BMI21.8kg/m2。口唇无发绀，咽无充血，扁桃体无肿大；胸廓对称，无畸形，双侧呼吸动度一致，双肺叩诊呈清音，双肺中上肺区可闻及散在干性啰音，未闻及湿性啰音；心率88次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音；腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及；双下肢无水肿，生理反射存在，病理反射未引出。

（三）既往史与个人史

既往体健，无高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，无肺结核、肺炎等肺部疾病史，无手术、外伤史，无药物过敏史。个人史：吸烟史20年，每日10支，未戒烟；饮酒史15年，每日饮白酒约100ml，偶尔饮用。职业暴露史：从事陶瓷制坯工作18年，主要负责黏土搅拌、坯体成型工序，工作环境粉尘浓度较高（自述“车间里常看到灰尘飘，仅佩戴普通棉布口罩”），每日接触粉尘时间约8小时，无其他职业粉尘接触史。家族史：父母健在，无粉尘相关疾病或遗传性疾病史。

（四）辅助检查

胸部影像学检查：入院后完善高千伏胸片（GBZ70-2015尘肺病诊断标准），显示双肺中上肺区可见散在分布的p型小阴影（直径1.5-3mm），阴影密度1级，分布范围各1个肺区，无大阴影及胸膜增厚，诊断为“陶工尘肺Ⅰ期”；胸部CT提示“双肺中上叶散在微结节影，伴轻度肺间质纤维化，符合尘肺Ⅰ期改变”。

肺功能检查：采用肺功能仪检测，结果显示：用力肺活量（FVC）3.5L（预计值3.8L，占预计值92.1%），第1秒用力呼气容积（FEV?）2.8L（预计值3.2L，占预计值87.5%），FEV?/FVC80%（预计值85%，轻度下降），最大通气量（MVV）80L/min（预计值90L/min，占预计值88.9%），肺一氧化碳弥散量（DLco）75%预计值（轻度下降），提示轻度阻塞性通气功能障碍伴弥散功能轻度受损。

实验室检查：血常规：白细胞7.5×10?/L（参考值4-10×10?/L），中性粒细胞比例65%（参考值50%-70%），淋巴细胞比例30%（参考值20%-40%），血红蛋白145g/L（参考值120-160g/L），血小板230×10?/L（参考值100-300×10?/L），无感染征象；肝肾功能：谷丙转氨酶35U/L（参考值0-40U/L），谷草转氨酶30U/L（参考值0-40U/L），血肌酐85μmol/L（参考值53-106μmol/L），尿素氮5.2mmol/L（参考值2.9-8.2mmol/L），指标正常；血气分析（未吸氧状态）：pH7.38（参考值7.35-7.45），动脉血氧分压（PaO?）85mmHg（参考值80-100mmHg），动脉血二氧化碳分压（PaCO?）40mmHg（参考值35-45mmHg），血氧饱和度（SpO?）92%（参考值95%-100%），轻度低氧血症。

其他检查：心电图提示窦性心律，正常心电图；痰培养+药敏试验无致病菌生长；结核菌素试验（PPD）阴性，排除肺结核。

二、护理问题与诊断

依据患者病史、体格检查及辅助检查结果，结合NANDA-I护理诊断标准，确定以下护理问题与诊断：

（一）气体交换受损

与肺组织间质纤维化导致肺弥散功能下降、轻度阻塞性通气功能障碍有关；证据：患者活动后气促，步行50米需停歇，未吸氧状态下SpO?92%，DLco75%预计值，FEV?/FVC80%。

（二）清理呼吸道无效

与气道分泌物黏稠、咳嗽反射减弱（长期吸烟致气道黏膜受损）有关；证据：患者咳嗽加重，咳痰量15-20ml/日，痰液黏稠难咳，双肺中上肺区闻及干性啰音。

（三）焦虑

与对尘肺疾