三尖瓣闭锁小儿个案护理.docxVIP

三尖瓣闭锁小儿个案护理

一、案例背景与评估

（一）一般资料

患儿张某，男，1岁1个月，体重9.0kg，身高76cm，因“出生后反复吃奶气促、口唇发绀11个月，加重3天”于202X年X月X日入院。患儿系足月剖宫产，出生体重3.2kg，无窒息史，出生后3个月家长发现患儿吃奶时出现气促，口唇轻微发绀，哭闹时症状加重，当时于当地医院就诊，心脏超声提示“三尖瓣闭锁、房间隔缺损、室间隔缺损”，因患儿月龄小，医生建议定期随访，待时机成熟行手术治疗。近3天患儿气促、发绀症状明显加重，吃奶量减少，每日仅400-500ml，偶有呛咳，为进一步治疗来我院，门诊以“三尖瓣闭锁、心功能不全”收入儿科心血管监护病房。患儿父母均为健康成年人，无遗传病家族史，家庭经济状况良好，对患儿病情重视，积极配合治疗。

（二）现病史

患儿入院前11个月（出生后3个月）无明显诱因出现吃奶时气促，呼吸频率约35-40次/分，口唇轻度发绀，哭闹时发绀加重，安静后可稍缓解，无发热、咳嗽、呕吐、腹泻等症状，当地医院心脏超声示“三尖瓣呈膜性闭锁，房间隔缺损（中央型，8mm），室间隔缺损（嵴下型，5mm），肺动脉瓣轻度狭窄”，未予特殊治疗，仅建议定期复查。此后患儿上述症状反复出现，家长未规律随访。入院前3天，患儿气促、发绀症状加重，吃奶时呼吸频率升至40-45次/分，口唇、指端发绀明显，吃奶量较前减少约1/3，偶有呛咳，夜间睡眠时可见呼吸急促，无惊厥、意识障碍，无尿少、水肿，为求进一步诊治来我院，门诊以“三尖瓣闭锁、心功能不全”收入院。

（三）既往史

患儿出生后无重大外伤史、手术史，无感染性疾病史，无药物过敏史，按国家计划免疫程序完成疫苗接种，既往体检时未发现其他系统异常。

（四）身体评估

生命体征：体温36.8℃，脉搏130次/分，呼吸38次/分，血压85/55mmHg，血氧饱和度90%（自然状态下）。

一般状况：神志清楚，精神萎靡，反应稍迟钝，口唇、指端发绀，哭闹时发绀加重，全身皮肤无黄染、皮疹及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。

头部：头颅无畸形，前囟已闭，约0.5cm×0.5cm，张力不高，眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏，外耳道无异常分泌物，鼻通气通畅，无分泌物，口唇发绀，口腔黏膜光滑，无溃疡，乳牙萌出6颗，咽部无充血，扁桃体无肿大。

颈部：颈软，无抵抗，无颈静脉怒张，气管居中，甲状腺无肿大。

胸部：胸廓对称，无畸形，胸壁无静脉曲张，未触及皮下气肿。肺部听诊：双肺呼吸音粗，未闻及干、湿啰音。心脏听诊：心前区无隆起，心尖搏动位于左锁骨中线外1cm，心界向左扩大，心率130次/分，律齐，胸骨左缘第3-4肋间可闻及3/6级收缩期吹风样杂音，P2减弱。

腹部：腹平软，无腹胀，未见胃肠型及蠕动波，肝肋下2.5cm，质软，边缘锐利，脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，约4-5次/分。

四肢：四肢无畸形，关节活动正常，指（趾）端发绀，无杵状指（趾），双下肢无水肿，毛细血管充盈时间约3秒（正常＜2秒）。

神经系统：生理反射（膝反射、肱二头肌反射、肱三头肌反射）存在，病理反射（巴氏征、克氏征）未引出。

（五）辅助检查

心电图（202X年X月X日）：窦性心律，心率132次/分，电轴左偏（-30°），右心房增大（Ⅱ、Ⅲ、aVF导联P波高尖，振幅0.3mV），左心室肥厚（V5导联R波振幅3.5mV，Rv5+Sv1=5.0mV），ST-T段无明显异常。

心脏超声（202X年X月X日）：三尖瓣呈膜性闭锁，瓣叶无活动，房间隔缺损（中央型，8mm），可见右向左分流，室间隔缺损（嵴下型，5mm），可见左向右分流，肺动脉瓣轻度狭窄（瓣口直径6mm），肺动脉收缩压35mmHg（正常＜30mmHg），左心室舒张末期容积25ml，左心室射血分数65%（正常＞50%），右心室发育不良（容积10ml，正常同龄儿约15-20ml），升主动脉内径12mm（正常同龄儿约10-14mm）。

胸部X线片（202X年X月X日）：心影增大，心胸比0.58（正常＜0.5），心影呈“靴形心”改变，肺门影淡，肺野透亮度增加，肺血减少，肋膈角清晰，无胸腔积液。

血常规（202X年X月X日）：白细胞计数8.5×10?/L（正常4-10×10?/L），中性粒细胞比例52%（正常40%-60%），淋巴细胞比例45%（正常20%-40%），血红蛋白145g/L（正常110-150g/L），血小板计数250×10?/L（正常100-300×10