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色素痣合并恶变个案护理

一、案例背景与评估

（一）患者基本信息

患者张某，女性，52岁，汉族，中学教师，主诉“发现左面部色素痣增大伴瘙痒3个月，破溃1周”，于202X年X月X日入院。患者既往有高血压病史5年，长期口服硝苯地平缓释片20mgbid，血压控制在130-140/80-90mmHg，否认糖尿病、冠心病等慢性病史，否认手术、外伤史，否认药物及食物过敏史；无吸烟、饮酒史，长期室内工作，否认长期日晒及化学物质接触史；父母健在，否认恶性肿瘤家族史，丈夫及子女均在本地工作，家庭支持系统完善，经济状况良好。

（二）病情发展过程

患者10年前无明显诱因发现左面部颧骨处出现一约0.3cm×0.4cm色素痣，颜色均匀呈淡棕色，边界清晰，无瘙痒、疼痛等不适，未予重视。3个月前无明显诱因出现该色素痣逐渐增大，至入院前已增至约0.8cm×1.0cm，颜色加深呈棕黑色，边界变得不规则，伴间断性瘙痒，夜间明显，未就诊。1周前色素痣表面出现破溃，有少量淡黄色渗液，无明显出血，自行涂抹“红霉素软膏”后症状无改善，破溃范围逐渐扩大至约0.9cm×1.1cm，为进一步诊治来我院就诊，门诊以“左面部色素痣恶变待查”收入皮肤科。

（三）入院检查结果

体格检查：体温36.5℃，脉搏82次/分，呼吸18次/分，血压135/85mmHg，身高160cm，体重62kg，BMI24.2kg/m2。左面部颧骨处可见一约0.9cm×1.1cm色素性皮损，颜色不均（棕黑至黑色），边界不规则呈锯齿状，部分区域隆起于皮肤表面，表面破溃面积约0.4cm×0.5cm，有少量淡黄色清亮渗液，触之质地较硬，无明显压痛，周围皮肤无红肿、皮温升高；双侧颈部、颌下及耳后淋巴结未触及肿大，其余部位皮肤黏膜未见异常，心肺腹查体未见明显阳性体征。

实验室检查：血常规：白细胞4.6×10?/L，中性粒细胞百分比62.3%，淋巴细胞百分比32.5%，红细胞4.7×1012/L，血红蛋白135g/L，血小板215×10?/L；生化全套：谷丙转氨酶28U/L，谷草转氨酶25U/L，总胆红素15.6μmol/L，直接胆红素5.2μmol/L，尿素氮5.3mmol/L，肌酐78μmol/L，空腹血糖5.4mmol/L，甘油三酯1.6mmol/L，总胆固醇4.8mmol/L，钾3.8mmol/L，钠138mmol/L，氯102mmol/L，钙2.3mmol/L；凝血功能：凝血酶原时间11.5s，活化部分凝血活酶时间35.2s，纤维蛋白原3.2g/L，凝血酶时间15.8s，各项指标均在正常参考范围内。

辅助检查：皮肤镜检查示左面部皮损可见不规则色素网络，边缘模糊呈“地图样”改变，存在不规则点状色素沉着，局部可见溃疡形成，未见明显毛发穿出，提示恶性病变可能性大；胸部CT示双肺纹理清晰，未见明显结节及肿块影，纵隔淋巴结无肿大，心影大小形态正常，双侧胸腔未见积液；腹部超声示肝、胆、胰、脾、肾未见明显异常，腹腔淋巴结无肿大；全身浅表淋巴结超声示双侧颈部、腋窝、腹股沟淋巴结未见肿大。

病理检查：局麻下取左面部皮损组织行病理活检，结果示表皮不规则增生，真皮层可见巢状分布的肿瘤细胞，细胞异形性明显，核分裂象可见（3个/10HPF），部分区域伴坏死，免疫组化结果：CK（+），EMA（+），S-100（-），HMB-45（-），最终诊断为“左面部色素痣恶变（基底细胞癌，结节溃疡型）”。

（四）护理评估

生理评估：患者左面部皮损破溃伴少量渗液，瘙痒评分3分（采用NRS评分法，0分为无瘙痒，10分为最剧烈瘙痒），无明显疼痛；睡眠质量良好，每日睡眠时间约7小时；饮食正常，每日进食三餐，食欲佳；二便规律，无便秘、腹泻；日常生活活动能力评分（ADL）90分，可独立完成洗漱、穿衣、进食等日常活动，仅在面部清洁时需小心避开皮损区域。

心理评估：患者得知诊断为“皮肤癌”后出现明显焦虑情绪，采用焦虑自评量表（SAS）评分58分（中度焦虑），自述“担心癌症会转移，手术会留疤影响外观，以后没法正常上课”；对疾病预后缺乏信心，多次向医护人员询问“这个病能不能治好，会不会复发”；夜间偶有因担忧病情导致入睡延迟，需家属陪伴安抚后才能入睡。

社会评估：患者家庭关系和睦，丈夫及子女每日轮流来院探视，愿意承担照顾责任及治疗费用；单位领导及同事多次电话慰问，给予工作上的支持，同意患者术后延长休假时间；患者既往社交活动较多，担心术后外观改变影响社交，对重返工作岗位存在顾虑。

二、护理问题与诊断

（一）皮肤完整性受损

与左面部色素痣恶变导致皮损破溃、手术切除皮损有关。证据：患者左面部存在0