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色素痣合并恶变护理查房记录

一、疾病介绍

色素痣合并恶变，主要是指原本存在的色素痣细胞发生恶性转化，形成黑色素瘤。黑色素瘤是一种高度恶性的肿瘤，起源于黑色素细胞，可发生于皮肤、黏膜、眼葡萄膜、软脑膜等不同部位或组织。

（一）病因

目前，色素痣合并恶变的病因尚未完全明确，但一般认为与以下因素密切相关：

紫外线照射：长期暴露于紫外线环境中，会损伤皮肤细胞的DNA，增加色素痣恶变的风险。尤其是长期在户外工作、缺乏有效防晒措施的人群，患病几率相对较高。

遗传因素：家族中有黑色素瘤病史的人，其自身患色素痣合并恶变的风险会明显增加。某些基因突变可能会遗传给下一代，导致机体对黑色素瘤的易感性升高。

色素痣自身特征：一些特殊类型的色素痣，如先天性巨痣、发育不良痣等，恶变的可能性较大。此外，色素痣受到反复摩擦、搔抓、刺激等，也可能诱发恶变。

免疫功能低下：机体免疫功能下降时，无法及时清除异常的黑色素细胞，从而增加了色素痣恶变的机会。如患有艾滋病、长期使用免疫抑制剂等人群，患病风险较高。

（二）临床表现

色素痣合并恶变后，通常会出现一些异常表现，可概括为“ABCDE”法则：

A（Asymmetry，不对称）：色素痣的形状不对称，一侧与另一侧的形态差异明显。

B（Border，边界）：边界不规则，边缘不整齐，可出现锯齿状、毛刺状等改变。

C（Color，颜色）：颜色不均匀，可呈现黑色、褐色、棕色、红色、白色等多种颜色混合的情况。

D（Diameter，直径）：色素痣的直径通常大于6mm，且可能会在短期内逐渐增大。

E（Elevation，隆起）：色素痣可出现隆起于皮肤表面的情况，质地也可能发生改变，如变硬、变脆等。此外，还可能伴有瘙痒、疼痛、出血、溃疡等症状。

（三）诊断方法

体格检查：医生通过视诊和触诊，观察色素痣的形态、大小、颜色、边界等特征，触摸其质地、活动度等，初步判断是否存在恶变的可能。

皮肤镜检查：利用皮肤镜可以更清晰地观察色素痣的微观结构，有助于提高诊断的准确性。

病理检查：对疑似恶变的色素痣进行组织活检，通过显微镜观察细胞的形态和结构，是诊断色素痣合并恶变的金标准。

（四）治疗原则

色素痣合并恶变的治疗以手术治疗为主，同时可结合放疗、化疗、靶向治疗、免疫治疗等综合治疗方法：

手术治疗：早期诊断后，应及时进行手术切除，切除范围应包括肿瘤周围一定范围的正常组织，以确保彻底清除肿瘤细胞。对于晚期患者，手术可能仅用于缓解症状。

放疗：对于无法彻底手术切除或有转移的患者，放疗可用于杀灭肿瘤细胞，减轻症状，延长生存期。

化疗：通过使用化学药物抑制肿瘤细胞的生长和繁殖，常用于晚期黑色素瘤的治疗。

靶向治疗：针对肿瘤细胞特定的靶点进行治疗，具有特异性强、副作用相对较小的特点，适用于有特定基因突变的患者。

免疫治疗：通过调节机体的免疫系统，增强免疫细胞对肿瘤细胞的识别和杀伤能力，达到治疗目的。

二、病史简介

患者张某，男性，58岁，因“发现左背部色素痣明显增大伴瘙痒、疼痛1个月”于2025年7月10日入院。

患者10年前发现左背部有一约0.3cm×0.4cm大小的黑色色素痣，无明显不适症状，未予重视。近1个月来，患者自觉该色素痣迅速增大，伴明显瘙痒，偶尔有刺痛感，搔抓后曾出现少量出血。为求进一步诊治，遂来我院就诊。

入院查体：体温36.5℃，脉搏78次/分，呼吸18次/分，血压135/85mmHg。左背部可见一大小约2.5cm×3.0cm的黑色斑块，形状不规则，边界不清，颜色深浅不一，中央部位有破溃，质地较硬，活动度差。

辅助检查：

皮肤镜检查：可见不规则色素网络，边缘模糊，有不规则黑点和蓝白幕。

病理活检：镜下可见大量异型黑色素细胞，呈浸润性生长，诊断为黑色素瘤。

血常规：白细胞计数6.5×10?/L，红细胞计数4.8×1012/L，血红蛋白145g/L，血小板计数230×10?/L。

肝肾功能：谷丙转氨酶35U/L，谷草转氨酶30U/L，肌酐75μmol/L，尿素氮5.2mmol/L。

胸部CT：未见明显转移灶。

腹部B超：肝、胆、胰、脾未见异常。

患者既往体健，无高血压、糖尿病等慢性病史，无手术、外伤史，无药物过敏史，家族中无类似疾病患者。

三、护理评估

（一）生理评估

生命体征：体温36.6℃，脉搏76次/分，呼吸19次/分，血压130/80mmHg，生命体征平稳。

皮肤状况：左背部病灶处皮肤破溃，有少量渗出液，周围皮肤红肿，触之患者诉疼痛，疼痛评分（NRS）为4分。全身其他部位皮肤无明显异常，无新的色素痣出现。

饮食与营养：患者食欲尚可，每日进食量约为正常饮食的80%，以米饭、蔬菜、肉类为主。体重近1个月来下降约2kg，B