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色素痣合并感染个案护理

一、案例背景与评估

（一）患者基本信息

患者张某，女性，45岁，汉族，已婚，育有1子1女，职业为企业行政职员，无吸烟、饮酒史，无药物过敏史（含头孢类、青霉素类药物），既往体健，无高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，无手术、外伤史，家族中无色素痣相关遗传病史。患者于202X年X月X日因“左下肢色素痣反复红肿疼痛1月余，加重伴流脓3天”入院，门诊以“左下肢色素痣合并感染”收入皮肤科病房。

（二）病情发展过程

患者自述左下肢外侧色素痣已存在10余年，初始大小约0.5cm×0.6cm，颜色呈棕褐色，边界清晰，无疼痛、瘙痒等不适，未予特殊处理。1月前无明显诱因出现色素痣局部红肿，范围约1.0cm×1.2cm，伴轻微胀痛（视觉模拟疼痛评分VAS2分），夜间无明显加重，自行在药店购买“红霉素软膏”外涂，每日2次，用药3天后红肿稍减轻，但停药后症状反复。1周前红肿范围扩大至1.5cm×1.8cm，疼痛加重（VAS3分），仍未就医。3天前患者发现色素痣中央出现破溃，有淡黄色脓性分泌物溢出，量约2-3ml/日，疼痛明显加剧（VAS4分），夜间因疼痛难以入睡，同时伴发热，最高体温38.6℃（腋下温度），无寒战、头痛、乏力、恶心呕吐等症状，遂于当地医院门诊就诊，查血常规示白细胞计数13.2×10?/L，中性粒细胞比例86.3%，门诊给予“阿莫西林胶囊”口服（0.5g，每日3次），用药2天症状无改善，为进一步治疗来我院就诊，门诊查体后以“左下肢色素痣合并感染”收入院。

（三）入院检查结果

生命体征：体温38.3℃，脉搏92次/分，呼吸20次/分，血压125/80mmHg，血氧饱和度98%（自然空气下）。

专科查体：左下肢外侧膝下5cm处可见一色素痣，大小约0.8cm×1.0cm，颜色棕褐，边界尚清，色素分布均匀；色素痣周围皮肤红肿，范围约2.0cm×2.5cm，红肿区域皮温较对侧升高（患侧38.1℃，对侧36.5℃）；色素痣中央可见0.3cm×0.4cm破溃口，有淡黄色脓性分泌物附着，挤压周围皮肤可见少量脓性分泌物溢出，触痛明显（按压时患者诉疼痛加剧，VAS5分）；左下肢无明显肿胀，踝关节活动正常，足背动脉搏动良好，感觉、运动功能正常，无麻木、刺痛感。

实验室检查：①血常规：白细胞计数12.8×10?/L（参考值4-10×10?/L），中性粒细胞计数10.9×10?/L（参考值2-7.5×10?/L），中性粒细胞比例85.6%（参考值50%-70%），淋巴细胞比例12.3%（参考值20%-40%），红细胞计数4.5×1012/L（参考值3.8-5.1×1012/L），血红蛋白132g/L（参考值115-150g/L），血小板计数235×10?/L（参考值125-350×10?/L）；②炎症指标：C反应蛋白（CRP）28mg/L（参考值0-10mg/L），降钙素原（PCT）0.35ng/ml（参考值0-0.5ng/ml）；③肝肾功能：谷丙转氨酶25U/L（参考值7-40U/L），谷草转氨酶22U/L（参考值13-35U/L），血肌酐68μmol/L（参考值44-106μmol/L），尿素氮5.2mmol/L（参考值2.9-8.2mmol/L）；④凝血功能：凝血酶原时间11.5秒（参考值11-14秒），活化部分凝血活酶时间32秒（参考值25-37秒）；⑤脓性分泌物培养+药敏：入院当天取破溃口脓性分泌物送检，48小时后回报为金黄色葡萄球菌生长，对头孢呋辛钠、苯唑西林钠敏感，对青霉素耐药。

影像学检查：左下肢超声（202X年X月X日）：左下肢色素痣下方软组织回声增强，范围约1.5cm×1.2cm，未见明显液性暗区（排除脓肿形成），左下肢动静脉血流信号正常，未见血栓形成。

（四）护理评估

身体评估：患者体温升高，左下肢皮肤存在红肿、破溃、流脓，伴疼痛，实验室检查提示细菌感染，整体营养状况良好（BMI21.5kg/m2），无营养不良表现，左下肢功能正常，无活动受限，其他系统（呼吸、循环、消化、泌尿）未发现异常。

心理评估：采用焦虑自评量表（SAS）评估，患者SAS评分58分（标准分，正常＜50分），提示轻度焦虑。患者主诉“担心感染控制不好会扩散到全身”“害怕色素痣是恶性的，会癌变”，同时担心住院影响工作（患者为行政主管，负责多项工作，担心工作积压），夜间因疼痛和焦虑导致睡眠质量下降（入院前3天每日睡眠时间约4小时），交谈中表现出紧张、顾虑较多的情绪。

社会评估：患者家庭关系和睦，配偶为企业员