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色素痣合并感染护理查房记录

一、疾病介绍

色素痣，又称痣细胞痣、黑素细胞痣，是由痣细胞组成的良性新生物，为人类最常见的良性皮肤肿瘤。可发生于身体任何部位的皮肤和黏膜，表现为扁平或隆起的斑疹或丘疹，也可呈半球状、乳头瘤状或有蒂，表面光滑，可有或无毛发，数目可单一、数个至数十个。因痣细胞内色素种类及含量不同，皮损可呈棕色、褐色、蓝黑色或黑色，无色素皮损多呈皮色。

色素痣一般进展缓慢，多无自觉症状。但当色素痣受到反复摩擦、搔抓、损伤等刺激时，容易引发合并感染。感染后，患处可出现红肿、疼痛、灼热感，严重时可出现脓性分泌物，周围淋巴结可肿大压痛。若感染未能及时控制，可能会导致炎症扩散，增加治疗难度，甚至少数情况下可能诱发痣细胞的异常增生，虽然恶变的概率极低，但仍需引起足够重视。

色素痣合并感染的治疗原则主要为控制感染、促进创面愈合，待感染控制后，根据色素痣的具体情况（如大小、位置、形态等）决定是否进行手术切除或其他后续治疗。护理工作在整个治疗过程中起着至关重要的作用，良好的护理可有效促进感染的控制和创面的愈合，减少并发症的发生。

二、病史简介

患者张某，女，32岁，因“左足底色素痣破溃伴红肿疼痛5天”于2025年8月10日入院。

患者缘于10年前无明显诱因发现左足底出现一黑色斑点，约米粒大小，无明显自觉症状，未予重视及特殊处理。此后该黑色斑点缓慢增大，至入院前约半年，大小约0.6cm×0.8cm，呈黑色，边界尚清，表面光滑，无破溃、出血。5天前，患者穿新鞋行走后出现左足底该色素痣处疼痛，发现色素痣表面破溃，有少量渗液，随后周围皮肤出现红肿，疼痛逐渐加重，行走时疼痛明显加剧，影响日常活动。

患者自行在家用碘伏消毒处理3天，症状未见明显缓解，红肿范围较前扩大，渗液增多且呈脓性，遂来我院就诊。门诊以“左足底色素痣合并感染”收入院。

患者既往体健，否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，否认肝炎、结核等传染病史，否认手术、外伤史，否认输血史，否认食物、药物过敏史。平素月经规律，末次月经2025年7月25日。个人史：生于本地，久居本地，无疫区、疫水接触史，无吸烟、饮酒等不良嗜好。家族史：父母体健，否认家族性遗传病史。

入院时查体：体温38.1℃，脉搏88次/分，呼吸20次/分，血压120/80mmHg。神志清楚，精神可，步入病房。左足底可见一大小约0.7cm×0.9cm的黑色色素痣，中央破溃，有脓性分泌物渗出，周围皮肤红肿，范围约2.5cm×3.0cm，触痛明显，皮温较周围正常皮肤偏高。双侧腹股沟淋巴结未触及肿大。其余部位皮肤黏膜未见异常，全身各系统检查未见明显异常。

门诊辅助检查：血常规示白细胞计数13.5×10?/L，中性粒细胞百分比82%，淋巴细胞百分比15%，红细胞计数4.8×1012/L，血红蛋白145g/L，血小板计数250×10?/L。C反应蛋白35mg/L。

三、护理评估

（一）一般情况评估

患者神志清楚，精神状态尚可，情绪略显焦虑，对疾病的预后存在担忧。入院后遵医嘱完善相关检查，积极配合治疗。饮食尚可，因左足底疼痛，进食量较平时略有减少，每日约300g主食，蔬菜、肉类摄入基本正常。睡眠质量欠佳，夜间因疼痛影响入睡，每晚睡眠时间约5小时。大小便正常，生活基本能自理，但行走时需借助拐杖，活动耐力较前下降。

（二）局部症状评估

左足底色素痣处：创面大小约0.7cm×0.9cm，形状不规则，中央可见破溃，表面覆盖黄色脓性分泌物，量中等，伴有异味。周围皮肤红肿，范围约3.0cm×3.5cm，较入院时略有扩大，触诊皮温高，压痛明显（++），无明显波动感。创面边缘不整齐，呈暗红色，质软。未触及局部淋巴结肿大。

（三）实验室及辅助检查评估

血常规（入院第2天）：白细胞计数12.8×10?/L，中性粒细胞百分比79%，较入院时略有下降，提示感染有初步控制趋势；淋巴细胞百分比17%，红细胞计数4.7×1012/L，血红蛋白143g/L，血小板计数245×10?/L，均在正常范围内。

C反应蛋白（入院第2天）：30mg/L，较入院时有所降低，说明炎症反应有所减轻。

创面分泌物细菌培养及药敏试验（入院第1天送检，第3天回报）：培养出金黄色葡萄球菌，对头孢呋辛钠、克林霉素敏感，对青霉素耐药。

血糖检测：空腹血糖5.2mmol/L，餐后2小时血糖7.5mmol/L，均在正常范围内，排除糖尿病导致感染难以控制的因素。

凝血功能检查：凝血酶原时间12.5秒，活化部分凝血活酶时间35秒，凝血酶时间16秒，纤维蛋白原3.0g/L，均正常，为后续可能的手术治疗提供基础。

（四）心理社会评估

患者因足底疼痛影响行走