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舌下腺恶性肿瘤个案护理（张某）

一、案例背景与评估

（一）患者基本资料

张某，男性，56岁，退休工人，于2024年3月10日因“左侧舌下区肿物进行性增大4月余”入院，入住口腔科病房。入院时神志清楚，精神尚可，自行步入病房。主诉近4个月来左侧舌下区逐渐出现一肿物，初期如黄豆大小，无明显疼痛，未予重视，后肿物逐渐增大至“核桃”大小，伴舌下区胀痛，进食时症状加重，偶有左侧舌体麻木感，遂来院就诊。入院诊断：左侧舌下腺恶性肿瘤（待病理确诊）。

（二）病史采集

现病史：患者2023年11月无明显诱因出现左侧舌下区异物感，触摸可及一约0.5cm×0.5cm大小肿物，质地偏硬，无压痛，无吞咽困难、言语不清等不适，未到医院就诊。2024年1月起，肿物逐渐增大至2.0cm×1.5cm，出现舌下区轻微胀痛，进食酸性食物时胀痛明显，伴左侧舌体轻微麻木，无发热、头痛、恶心呕吐等症状。2024年3月8日于我院口腔科门诊就诊，口腔颌面部CT提示“左侧舌下腺区软组织肿块，考虑恶性肿瘤可能”，为进一步治疗收入院。患者自发病以来，食欲稍下降，睡眠可，二便正常，体重近1个月下降约2kg。

既往史：有高血压病史5年，最高血压150/95mmHg，长期口服“硝苯地平缓释片（20mg，每日2次）”控制血压，血压控制稳定（130-140/80-90mmHg）。无糖尿病、冠心病等慢性病史，无肝炎、结核等传染病史。2018年因“阑尾炎”行“腹腔镜下阑尾切除术”，术后恢复良好。无输血史。

过敏史：无药物、食物过敏史。

个人史：吸烟30年，每日约10支，未戒烟；饮酒20年，每日饮白酒约100ml，入院后已戒酒。无粉尘、化学物质接触史，无冶游史。

家族史：父亲因“脑出血”去世，母亲健在，无肿瘤家族史，子女身体健康，无遗传性疾病史。

（三）身体评估

一般情况：体温36.8℃，脉搏82次/分，呼吸18次/分，血压135/85mmHg，身高172cm，体重68kg，BMI22.9kg/m2。营养状况良好，体型匀称，神志清楚，精神尚可，查体合作，回答问题准确。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，全身浅表淋巴结未触及肿大（除左侧颌下区外）。

专科情况：口腔黏膜色泽正常，左侧舌下区可触及一3.0cm×2.5cm×2.0cm大小肿物，质地硬，边界不清，活动度差，轻压痛，表面黏膜轻度充血，无溃疡及破溃；左侧舌体活动稍受限，舌体左侧缘麻木感明显（患者主诉），伸舌无明显偏斜；右侧舌下区及舌体未见异常；双侧腮腺、颌下腺导管口无红肿，挤压腺体可见清亮涎液溢出；左侧颌下区可触及1枚1.5cm×1.0cm大小淋巴结，质中，边界清，活动可，无压痛；右侧颌下区及颈部未触及肿大淋巴结；张口度正常（约3.5cm），咬合关系正常。

（四）辅助检查

实验室检查：血常规：白细胞6.8×10?/L，中性粒细胞比例62%，淋巴细胞比例32%，血红蛋白135g/L，血小板230×10?/L；凝血功能：凝血酶原时间11.5s，活化部分凝血活酶时间35.2s，凝血酶时间14.8s，纤维蛋白原3.2g/L；肝肾功能：谷丙转氨酶28U/L，谷草转氨酶25U/L，总胆红素12.5μmol/L，直接胆红素3.8μmol/L，尿素氮5.2mmol/L，肌酐78μmol/L；肿瘤标志物：癌胚抗原（CEA）2.3ng/ml，糖类抗原199（CA199）18.5U/ml，均在正常范围。

影像学检查：

（1）口腔颌面部CT平扫+增强（2024年3月8日，我院）：左侧舌下腺区见一大小约3.2cm×2.6cm×2.1cm软组织肿块，边界欠清，密度不均匀，增强扫描呈不均匀强化，CT值约35-68HU；邻近左侧舌肌受压、受侵，肌间隙模糊；左侧颌下区见1枚直径约1.4cm淋巴结，边界清，增强扫描轻度强化；双侧腮腺、右侧舌下腺及颌下腺未见明显异常；颌骨及颅骨未见骨质破坏；所示层面未见胸腔积液及肺部转移灶。

（2）口腔颌面部MRI平扫+增强（2024年3月9日，我院）：左侧舌下腺区肿块T1WI呈等信号，T2WI呈稍高信号，信号不均匀，增强扫描呈不均匀强化；肿块侵犯左侧舌肌深层，与舌神经分界不清；左侧颌下区淋巴结T2WI呈等信号，增强扫描轻度强化；未见明显远处转移征象。

病理检查：2024年3月9日在局部麻醉下行“左侧舌下腺肿物穿刺活检术”，病理结果回报：（左侧舌下腺）黏液表皮样癌（中分化）；免疫组化：CK7（+）、CK19（+）、P63（部分肿瘤细胞+）、Ki-67指数约15%、CEA（-）、S-100（-