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舌炎合并地图舌个案护理

一、案例背景与评估

（一）患者基本信息

患者张某，女性，45岁，汉族，已婚，育有1子，职业为办公室职员。因“舌部疼痛、味觉减退2周，伴舌背地图样红斑3天”于202X年X月X日入院。患者入院时意识清楚，精神状态尚可，自主体位，对答切题，无特殊过敏史。

（二）现病史

患者2周前无明显诱因出现舌部轻微疼痛，以舌缘为主，进食辛辣、过烫食物时疼痛加重，未引起重视，未进行特殊处理。随后疼痛逐渐加剧，味觉出现减退，对甜、咸味道感知不明显，进食量较前减少约40%。3天前患者偶然发现舌背出现不规则红斑，形态类似“地图”，边缘颜色偏白，遂前往当地社区医院就诊，社区医院给予“西瓜霜喷剂”局部喷涂，症状无明显缓解，为求进一步诊治来我院，门诊以“舌炎、地图舌”收入我科。

入院时，患者主诉舌部疼痛明显，影响进食，夜间因疼痛偶有失眠。查体：体温36.8℃，脉搏82次/分，呼吸18次/分，血压125/80mmHg，体重60kg，较2周前下降2kg。舌部检查：舌背中后1/3区域可见2.5cm×1.8cm不规则红斑，红斑边缘呈灰白色隆起，界限清晰，舌缘散在3-4个直径0.3-0.5cm的充血点，触诊时患者诉疼痛，疼痛评分（NRS）为6分；味觉测试显示，患者对甜味、咸味的感知减退约50%，酸味、苦味感知减退约30%。

（三）既往史、个人史及家族史

既往史：患者有慢性胃炎病史5年，平时偶有上腹部隐痛，规律服用“奥美拉唑肠溶胶囊”（20mg，每日1次，早餐前）控制，病情稳定；否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史；否认肝炎、结核等传染病史；10年前因“阑尾炎”行阑尾切除术，术后恢复良好；否认重大外伤史、输血史。

个人史：患者长期从事办公室工作，久坐时间长，每日运动量不足30分钟；饮食不规律，经常因工作繁忙错过正餐，喜食辛辣、油炸食物，每日饮水量约1000ml（低于推荐量1500-2000ml）；有吸烟史，每日吸烟5-8支，吸烟史10年，无饮酒史；睡眠质量一般，每日睡眠时间约6小时，偶有失眠。

家族史：患者父亲患有高血压，母亲身体健康，儿子无特殊疾病，家族中无类似舌炎、地图舌病史，无遗传性疾病史。

（四）护理评估

1.主观评估

（1）疼痛：患者主诉舌部持续性疼痛，呈烧灼样，进食、说话时疼痛加剧，夜间疼痛影响睡眠，疼痛评分（NRS）6分，希望通过护理缓解疼痛。

（2）饮食与营养：患者因舌部疼痛，每日进食量较前减少40%，以流质、半流质食物为主，担心营养摄入不足影响身体恢复。

（3）心理状态：患者对舌部出现的“地图样”红斑感到担忧，害怕是严重疾病（如癌症），存在轻度焦虑情绪，焦虑评分（SAS）58分；同时因味觉减退、进食受限，产生烦躁心理，希望能尽快改善症状。

（4）疾病认知：患者对舌炎、地图舌的病因、发病机制、治疗方法及护理要点了解甚少，仅知道局部喷涂药物可缓解疼痛，不清楚饮食、生活习惯对疾病的影响。

2.客观评估

（1）实验室检查：血常规（入院第1天）：白细胞计数5.8×10?/L（正常参考值4.0-10.0×10?/L），中性粒细胞比例62%（正常参考值50%-70%），淋巴细胞比例35%（正常参考值20%-40%），红细胞计数4.5×1012/L（正常参考值3.8-5.1×1012/L），血红蛋白130g/L（正常参考值115-150g/L），血小板计数220×10?/L（正常参考值100-300×10?/L），提示无明显细菌感染；微量元素检测（入院第1天）：锌72μmol/L（正常参考值76-120μmol/L），铁6.8mmol/L（正常参考值7.5-32mmol/L），钙2.3mmol/L（正常参考值2.1-2.6mmol/L），镁0.8mmol/L（正常参考值0.75-1.02mmol/L），提示锌、铁元素缺乏；血清维生素水平检测（入院第2天）：维生素B?0.8mg/L（正常参考值1.2-1.7mg/L），维生素B??280pg/ml（正常参考值200-900pg/ml），维生素C8mg/L（正常参考值10-20mg/L），提示维生素B?、维生素C缺乏。

（2）口腔检查：口腔卫生状况一般，牙龈无明显红肿、出血，牙齿无龋坏、松动，口腔黏膜无溃疡，仅舌部存在异常；舌背中后1/3区域2.5cm×1.8cm不规则红斑，边缘灰白色隆起，舌缘3-4个0.3-0.5cm充血点，触痛（++），舌体活动正常，无麻木感；唾液分泌量正常，无口干症状。

（3）营养状况评估：患者身高160cm，体重60kg，体重指数（B