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社区获得性肺炎护理查房记录

一、疾病介绍

社区获得性肺炎是指在医院外罹患的感染性肺实质（含肺泡壁，即广义上的肺间质）炎症，包括具有明确潜伏期的病原体感染而在入院后平均潜伏期内发病的肺炎。

社区获得性肺炎的致病病原体种类较多，常见的有细菌、病毒、支原体、衣原体等。其中，肺炎链球菌是最主要的细菌性病原体，尤其在青壮年和无基础疾病的患者中较为常见。流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌等也是常见的致病菌，多见于有基础疾病如慢性阻塞性肺疾病、糖尿病等的患者。病毒方面，流感病毒、呼吸道合胞病毒、腺病毒等均可引起社区获得性肺炎，且在秋冬季节等呼吸道传染病高发期更为多见。支原体和衣原体感染则多见于儿童和青少年，常表现为亚急性起病。

社区获得性肺炎的临床表现多样，取决于病原体的种类、患者的年龄、基础疾病等因素。常见的症状包括发热，体温可高达39-40℃，多为持续性发热，也可呈不规则热；咳嗽，早期为干咳，随着病情进展可出现咳痰，痰的性质因病原体不同而有所差异，如肺炎链球菌感染可咳铁锈色痰，肺炎克雷伯菌感染可咳砖红色胶冻样痰；部分患者还可出现胸痛，多为患侧胸部疼痛，随咳嗽或深呼吸时加重；严重者可出现呼吸困难、呼吸急促等症状。此外，患者还可能伴有全身症状，如乏力、食欲减退、肌肉酸痛等。

诊断社区获得性肺炎主要依据患者的临床表现、胸部影像学检查、实验室检查等。胸部X线或CT检查显示肺部出现新的浸润性阴影是诊断的重要依据。实验室检查中，血常规检查可见白细胞计数升高、中性粒细胞比例增加，C反应蛋白、降钙素原等炎症指标也可升高。痰培养、血培养等病原学检查有助于明确致病病原体，指导临床治疗。

社区获得性肺炎的治疗以抗感染治疗为主，同时辅以对症支持治疗。抗感染治疗需根据患者的病情严重程度、可能的致病病原体等选择合适的抗菌药物或抗病毒药物。对症支持治疗包括退热、止咳、祛痰、吸氧等，以缓解患者的症状，改善呼吸功能，促进病情恢复。

二、病史简介

患者张某，男性，72岁，退休工人，于2025年8月10日因“咳嗽、咳痰伴发热5天”入院。

患者5天前无明显诱因出现咳嗽，起初为干咳，无痰，随后逐渐出现咳痰，为黄色黏痰，量较多，约50-80ml/日，不易咳出。同时伴有发热，体温最高达39.5℃，呈持续性，无畏寒、寒战。发病以来，患者感乏力明显，食欲减退，进食量较平时减少约一半，睡眠质量差，夜间因咳嗽频繁易醒。无胸痛、咯血，无呼吸困难，但活动后稍有气促。

患者既往有高血压病史10年，最高血压160/95mmHg，长期规律服用硝苯地平缓释片（20mg/次，2次/日），血压控制尚可，波动在130-140/80-90mmHg之间。否认糖尿病、冠心病等慢性病史，无手术、外伤史，无药物及食物过敏史。长期居住于本社区，未到过疫区，近期无外出旅行史，否认与类似症状患者密切接触史。

入院查体：体温38.8℃，脉搏95次/分，呼吸22次/分，血压135/85mmHg。神志清楚，精神状态稍差。口唇无发绀，咽部轻度充血。颈软，无抵抗。胸廓对称，双侧呼吸动度一致，双肺叩诊呈清音，听诊双肺可闻及散在湿性啰音，以右下肺为著。心率95次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，肠鸣音正常。双下肢无水肿。

辅助检查：血常规：白细胞计数13.8×10?/L，中性粒细胞百分比82.5%，淋巴细胞百分比12.3%，红细胞计数4.5×1012/L，血红蛋白130g/L，血小板计数230×10?/L。C反应蛋白85mg/L，降钙素原0.6ng/ml。胸部X线片示：右下肺可见斑片状模糊阴影，考虑肺部炎症。痰涂片检查可见大量革兰氏阳性球菌。肝肾功能、电解质等检查未见明显异常。

三、护理评估

（一）生理评估

生命体征：入院时体温38.8℃，脉搏95次/分，呼吸22次/分，血压135/85mmHg。入院后每4小时监测一次体温，波动在38.0-39.0℃之间；脉搏在90-100次/分；呼吸在20-24次/分；血压稳定在130-145/80-90mmHg。

呼吸系统：患者仍有咳嗽、咳痰，为黄色黏痰，量较入院时略减少，约30-50ml/日，仍不易咳出。呼吸稍促，活动后气促较前无明显改善。双肺湿性啰音较入院时减少，但右下肺仍可闻及。

循环系统：心率在90-100次/分，律齐，无胸闷、胸痛等不适。

消化系统：食欲仍较差，进食量较平时减少约1/3，每日进食主食约100-150g，蔬菜50-100g。无恶心、呕吐、腹痛、腹泻等症状，大便正常，每日1次。

神经系统：神志清楚，精神状态较