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肝性脑病护理图解

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CATALOGUE

02

临床表现识别

01

疾病概述

03

护理诊断要点

04

核心护理措施

05

并发症预防

06

健康指导要点

疾病概述

01

核心病理机制

氨代谢紊乱

肝性脑病的主要机制是肝脏功能衰竭导致氨代谢障碍，血氨水平升高，透过血脑屏障后干扰脑细胞能量代谢及神经递质平衡。

假性神经递质积累

肠道细菌分解蛋白质产生的苯乙胺和酪胺，在肝脏解毒功能下降时转化为假性神经递质（如羟苯乙醇胺），竞争性抑制正常神经传导。

γ-氨基丁酸（GABA）系统异常

肝功能受损时，GABA受体敏感性增加，抑制中枢神经系统功能，加重意识障碍。

炎症介质与氧化应激

肝脏清除能力下降导致内毒素及炎症因子（如TNF-α、IL-6）蓄积，进一步损伤脑细胞并加剧脑水肿。

Ⅰ级（前驱期）

表现为轻度性格改变（如欣快或淡漠）、注意力不集中、睡眠颠倒，可能出现扑翼样震颤但神经系统检查多正常。

Ⅱ级（昏迷前期）

定向力障碍、行为异常（如随地大小便）、言语不清，扑翼样震颤明显，脑电图显示慢波活动。

Ⅲ级（昏睡期）

嗜睡但可唤醒，显著意识模糊，肌张力增高，腱反射亢进，病理反射阳性。

Ⅳ级（昏迷期）

完全丧失意识，对疼痛刺激无反应，瞳孔散大，呼吸深慢，脑电图呈δ波或等电位线。

临床症状分级

主要诱发因素

消化道出血

上消化道出血后，肠道内大量蛋白质被细菌分解产氨，肝功能失代偿时无法及时解毒。

感染

如自发性腹膜炎或败血症，炎症反应增加代谢负荷，同时发热加速蛋白质分解，加重氨生成。

电解质紊乱

低钾血症或代谢性碱中毒促进肾静脉氨重吸收，导致血氨进一步升高。

药物作用

镇静剂（如苯二氮䓬类）直接抑制中枢神经系统，利尿剂（如呋塞米）诱发低钾血症及血容量不足。

临床表现识别

02

神经精神症状特征

1

2

3

4

意识障碍

表现为嗜睡、昏睡或昏迷，严重者可出现对外界刺激无反应的深度昏迷状态，需密切观察患者对语言、疼痛刺激的反应程度。

包括烦躁不安、攻击性行为或淡漠退缩，部分患者可能出现重复性动作或无目的游走，需评估行为变化的频率和诱因。

行为异常

认知功能下降

表现为记忆力减退、定向力障碍（如分不清时间、地点或人物），需通过简易精神状态检查（MMSE）等工具量化评估。

扑翼样震颤

为肝性脑病特异性体征，患者双臂平举时出现手腕、掌指关节不自主拍打样动作，需在安静环境下反复测试以确认。

体征监测要点

生命体征波动

重点关注血压、心率、呼吸频率及血氧饱和度，肝性脑病晚期可能出现呼吸抑制或循环衰竭，需持续心电监护并记录趋势变化。

02

04

03

01

腹部体征

检查有无腹胀、腹壁静脉曲张或移动性浊音，监测腹围变化及每日尿量，早期识别腹水加重或自发性细菌性腹膜炎。

黄疸进展

观察皮肤、巩膜黄染程度及尿色变化，结合血清胆红素水平评估肝功能恶化情况，警惕合并胆汁淤积或溶血风险。

神经系统反射

测试瞳孔对光反射、肌张力及病理征（如巴宾斯基征），深昏迷患者可能出现反射消失或去大脑强直状态。

I期

轻微意识模糊、注意力不集中，保留基本生活能力但计算力下降；

II期

明显嗜睡或行为异常，时间定向障碍伴扑翼样震颤阳性；

分期评估标准

分期评估标准

III期

昏睡状态，可被短暂唤醒但无法完成指令，肌张力增高；

IV期

完全昏迷，对疼痛刺激无反应，反射消失或过度亢进。

Child-Pugh评分系统

综合评估血清白蛋白、胆红素、凝血酶原时间及腹水/肝性脑病程度，分数越高提示肝功能储备越差，需调整护理干预强度。

Glasgow昏迷量表（GCS）

量化意识水平（睁眼、语言、运动反应），适用于动态监测病情进展，评分≤8分需考虑气管插管保护气道。

护理诊断要点

03

意识障碍监护

神经系统评估

定期监测患者意识状态变化，包括格拉斯哥昏迷评分（GCS）、定向力及瞳孔反应，记录异常行为如嗜睡、躁动或谵妄。

脑功能监测

通过脑电图（EEG）或颅内压（ICP）监测设备追踪脑电活动及压力变化，预防脑水肿和不可逆神经损伤。

环境干预

保持病房光线柔和、噪音可控，减少感官刺激，避免加重意识混乱。必要时使用时间-空间定向辅助工具（如日历、时钟）。

家属教育

指导家属识别早期意识障碍征兆（如言语含糊、反应迟钝），并建立紧急联系机制。

评估患者平衡能力及肌力等级，床边设置防滑垫、护栏，限制下床活动时需专人陪护。高危患者佩戴防跌倒腕带标识。

针对躁狂或幻觉患者移除危险物品（如锐器、玻璃制品），必要时使用约束带并每2小时检查末梢循环。

床头抬高30-45度，吞咽功能筛查（如洼田饮水试验）后确定饮食性状，鼻饲患者需验证胃管位置并监测残留量。

每4小时翻身一次，骨突处使用减压敷料，监测骶尾部和足跟等压疮高风险区域。

安全风险筛查

跌倒预防

自伤/伤人防范

误吸风险管理

皮肤完整性维护

每日