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医院住院患者擅自离院责任书(3篇)

医院住院患者擅自离院责任书（一）

甲方（医院）：[医院全称]

法定代表人：[姓名]

地址：[详细地址]

联系电话：[电话号码]

乙方（患者）：[姓名]

性别：[具体性别]

年龄：[具体年龄]

身份证号：[身份证号码]

联系电话：[电话号码]

家庭住址：[详细地址]

丙方（患者家属）：[姓名]

与患者关系：[具体关系]

身份证号：[身份证号码]

联系电话：[电话号码]

家庭住址：[详细地址]

鉴于乙方因[疾病名称]在甲方处住院治疗，为保障乙方的治疗效果和安全，明确各方权利和义务，经甲、乙、丙三方充分沟通与协商，达成如下协议：

一、住院治疗相关规定说明

甲方依据医疗行业规范和医院管理制度，为乙方制定了系统的治疗方案和护理计划。在乙方住院期间，医护人员会按照既定方案进行治疗和护理，密切观察乙方的病情变化，及时调整治疗措施。同时，医院制定了严格的住院患者管理制度，要求患者遵守医院的作息时间、病房管理规定等，以确保治疗环境的有序和安全。

乙方住院期间，甲方会根据乙方的病情安排必要的检查、治疗和护理操作。这些检查和治疗对于准确诊断病情、评估治疗效果以及保障乙方的健康至关重要。例如，定期的生命体征监测、实验室检查、影像学检查等，能够及时发现乙方病情的细微变化，为调整治疗方案提供依据。

二、擅自离院的风险告知

甲方已明确告知乙方及丙方，乙方在住院期间擅自离院可能会带来诸多严重风险。

1.病情延误风险：乙方的病情正处于治疗的关键阶段，需要持续的观察和治疗。擅自离院可能导致医护人员无法及时了解乙方的病情变化，错过最佳的治疗时机。例如，某些疾病可能会在短时间内出现病情恶化，如果乙方不在医院，无法及时得到救治，可能会导致病情加重，甚至危及生命。

2.治疗中断风险：乙方的治疗方案是一个连续的过程，擅自离院会使治疗中断。一些药物治疗需要按照一定的时间间隔和剂量进行，如果乙方擅自离院，可能会忘记按时服药或接受治疗，影响治疗效果。此外，一些特殊的治疗手段，如手术后续的康复治疗、放疗、化疗等，需要在医院的专业设备和医护人员的指导下进行，擅自离院会导致这些治疗无法正常进行。

3.意外发生风险：乙方在住院期间身体较为虚弱，自理能力可能受到一定限制。擅自离院后，在院外可能会发生各种意外情况，如摔倒、碰撞、突发疾病等。由于院外缺乏必要的医疗急救设备和专业医护人员，一旦发生意外，可能无法得到及时有效的救治，从而加重乙方的伤害。

4.感染风险：医院为患者提供了相对清洁、卫生的治疗环境，采取了一系列的感染防控措施。乙方擅自离院后，可能会接触到外界的各种病原体，增加感染的风险。特别是对于一些免疫力较低的患者，感染后可能会引发严重的并发症，影响治疗进程和预后。

三、乙方及丙方的承诺

乙方及丙方充分理解甲方所告知的住院治疗相关规定和擅自离院的风险，在此郑重承诺：

1.乙方在住院期间遵守甲方的各项规章制度，积极配合医护人员的治疗和护理工作。按时接受检查、治疗和服药，不随意离开病房，如有特殊情况需要离开病房，会提前向医护人员请假，并在规定的时间内返回。

2.乙方及丙方不会擅自决定让乙方离院。如因特殊原因确实需要离院，会提前向甲方提出书面申请，详细说明离院的原因、时间和地点，并经甲方批准后方可离院。在离院期间，乙方及丙方会严格按照甲方的要求做好自我护理和病情观察，如有任何不适或病情变化，会及时返回医院就诊。

3.若乙方擅自离院，乙方及丙方愿意承担由此产生的一切后果。包括但不限于病情延误、治疗中断、意外发生等导致的乙方身体损害、医疗费用增加等责任。同时，乙方及丙方同意甲方在乙方擅自离院期间停止对乙方的治疗和护理服务，直至乙方返回医院并重新办理相关手续。

四、甲方的权利和义务

1.权利

甲方有权对乙方的住院情况进行监督和管理。如果发现乙方擅自离院，甲方有权采取相应的措施，如通过电话、短信等方式联系乙方及丙方，要求乙方立即返回医院；对于多次擅自离院或拒不返回医院的乙方，甲方有权按照医院的相关规定进行处理，包括暂停乙方的住院床位等。

甲方有权在乙方擅自离院期间停止对乙方的治疗和护理服务。因为乙方擅自离院的行为破坏了正常的治疗秩序，使甲方无法按照既定的治疗方案对乙方进行治疗和护理，为了避免不必要的医疗风险和纠纷，甲方有权采取暂停服务的措施。

若乙方擅自离院导致病情恶化或发生其他意外情况，甲方有权根据实际情况决定是否继续为乙方提供治疗服务。如果乙方的病情超出了甲方的治疗能力范围，甲方有权建议乙方转往其他更合适的医疗机构进行治疗。

2.义务

甲方在乙方住院期间，应按照医疗行业规范和医院管理制度，为乙方提供优质、安全的医疗服务。医护人员应密切观察乙方的病情变化，及时调整治疗方案，确保乙方得到有效的治疗。

甲方应定期向乙方及丙方告知乙方的病情和治疗进