肠外瘘治疗的对策.pptVIP

确定性手术方式的选择①肠瘘局部肠袢切除吻合;②肠管部分切除吻合术;③肠袢浆膜覆盖修补术;④带蒂肠浆肌层覆盖修补术;⑤肠瘘部外置造口术;⑥肠旷置术；⑦腹壁缺损的修补第28页，共40页，星期日，2025年，2月5日第1页，共40页，星期日，2025年，2月5日肠外瘘肠瘘是指肠管之间、肠管与其他脏器间或者肠与腹腔、腹壁外有不正常通道。前者为内瘘，后者为外瘘。肠外瘘是腹部外科一种严重的并发症。发生于手术后者约占80%。肠外瘘发生后，它的症状与对全身的影响随肠瘘口的位置、大小、原有疾病而异，轻者仅有少量肠液流出，重者可引起一系列的全身性病理生理改变。第2页，共40页，星期日，2025年，2月5日肠外瘘的危害主要是因肠液溢出肠腔引起的一系列病理生理改变。1.内稳态紊乱肠瘘时大量液体及电解质丧失，加之进食受限，造成水、电解质、酸碱平衡紊乱，如不能得到及时纠正，将引起循环血量减少，继而有肾功能障碍，器官功能衰竭。内稳态紊乱与循环衰竭是肠外瘘的重要死亡原因。第3页，共40页，星期日，2025年，2月5日2.营养不良①不能进食，②丢失了含有较多蛋白质的胃肠液，③肠外瘘并发感染，使机体处于高分解状态，加重营养不良状态，④更严重的是随着时间的推移，出现维生素及微量元素的缺乏而出现一系列症状。营养不良是肠外瘘的另一重要死亡原因。第4页，共40页，星期日，2025年，2月5日3.感染肠液含有消化酶和大量的细菌，进入腹腔后，消化酶对周围组织有腐蚀、溶化的作用，在此基础上，细菌入侵、繁殖，形成感染，而形成弥漫性腹膜炎、腹腔脓肿，进而出现全身感染、多器官功能不全甚至衰竭。感染是当前肠瘘病人死亡的主要原因。第5页，共40页，星期日，2025年，2月5日按部位分类（以距Treitz韧带远侧100cm为界）高位瘘：胃瘘（流量大）十二指肠瘘高位小肠瘘低位瘘：低位小肠瘘（流量小）结肠瘘直肠瘘肠外瘘分类第6页，共40页，星期日，2025年，2月5日按瘘的数量或涉及器官分多发瘘：肠道多个部位的瘘，如小肠瘘伴结肠瘘复合瘘：涉及两个器官以上的瘘，如胆瘘与小肠瘘第7页，共40页，星期日，2025年，2月5日按肠外瘘的形态分类1.管状瘘：肠壁瘘口与腹壁破口之间有一段距离或已有周围组织包裹形成管状，肠液先流至腹腔而后溢出腹壁外，易有腹腔内感染，有自愈的可能。2.唇状瘘：肠管紧贴腹壁，肠粘膜与腹壁组织愈着形成唇状，肠液直接流至腹腔外，腹腔内感染较轻，但肠液流出量大，无自愈的可能。第8页，共40页，星期日，2025年，2月5日肠瘘的诊断诊断应明确的问题1.是否发生了肠瘘2.肠瘘的位置及瘘管走行情况3.是否为多发瘘4.是否存在并发症5.是否存在并存疾病第9页，共40页，星期日，2025年，2月5日在大部分肠外瘘的病人，诊断并不困难，如：腹腔引流管或感染的切口有肠液、粪便、气体溢出，有的还可看到肠管或肠粘膜；但有时，瘘孔小、位置深在、瘘管迂曲，肠液或气体不易排出，临床难以诊断，这就需要经过我们的努力去明确诊断。第10页，共40页，星期日，2025年，2月5日在手术后，当病人出现：难以解释的高热与白细胞升高腹胀，不排气，腹部压痛、腹肌紧张，甚至腹腔积液进行性加重的脓毒症休克突发休克ARDS脏器功能障碍进行性加重创口经久不愈，或愈后又破溃应警惕肠瘘的发生第11页，共40页，星期日，2025年，2月5日这时我们要做的是：1.对于留置腹腔引流管或伤口已敞开者，口服染料或炭末，但常常实用价值不大。2.消化道造影见到造影剂溢出肠道即可诊断，同时还可以判断瘘的位置、瘘是否与腹腔的脓腔相通，瘘口数量（是否为多发瘘），瘘管走行方向，瘘上下端肠管通畅情况、有无胃肠道原发疾病，帮助决定进一步治疗方案。第12页，共40页，星期日，2025年，2月5日3.瘘管造影对于已经发现瘘口的，可经瘘口注入造影剂，可以显示瘘管部位、走行方向、是否完整、肠壁瘘口和腹壁瘘口间有无脓腔，同时还可了解肠瘘及其肠袢的情况。但在瘘管较细时，阻力较大，常常显示不完全。第13页，共40页，星期日，2025年，2月5日4.B超检查可以发现较大的腹腔脓肿与积液可以在B超引导下行腹腔穿刺，如吸出肠液，可诊断肠瘘；也可在B超引导下置管，引流脓肿。易于在床旁实施，但易于为腹腔胀气的肠管所影响，不易发现肠袢间的脓肿、深部脓肿、腹膜后脓肿、蜂窝织炎检查结果受个人因素影响很大第14页，共40页，星期日，2025年，2月5日5.CT检查不受腹腔积气肠管的影响，可以明确发现肠袢间的脓肿、深部脓肿、