(新)医院感染自查报告及整改措施(3篇).docxVIP

(新)医院感染自查报告及整改措施(3篇)

医院感染自查报告及整改措施一

一、自查背景与目的

为进一步加强医院感染管理，有效预防和控制医院感染，提高医疗质量，保障医疗安全，我院于近期开展了全面的医院感染自查工作。本次自查旨在发现医院感染管理中存在的问题，及时采取整改措施，确保医院感染管理工作符合相关规范和要求。

二、自查范围与方法

本次自查涵盖了医院的各个临床科室、医技科室、手术室、消毒供应中心、内镜室等重点部门。采用现场检查、查阅资料、人员访谈等多种方法，对医院感染管理制度的落实情况、消毒隔离措施的执行情况、医疗废物管理情况、手卫生执行情况等进行了全面细致的检查。

三、自查结果

（一）医院感染管理制度落实情况

1.大部分科室能够较好地执行医院感染管理制度，但仍有个别科室存在制度执行不到位的情况。例如，部分科室对医院感染监测报告制度执行不够严格，未能及时准确地上报医院感染病例。

2.医院感染管理相关知识培训不够全面，部分医护人员对医院感染管理的重要性认识不足，缺乏相关的专业知识和技能。

（二）消毒隔离措施执行情况

1.部分科室的消毒设备老化，消毒效果不佳。如个别科室的紫外线灯使用时间过长，强度不足，未能达到有效的消毒要求。

2.无菌物品的储存和管理存在一定问题。一些科室的无菌物品存放不规范，未按照要求分类放置，且有效期标识不清晰。

3.病房的物体表面清洁消毒不彻底，尤其是一些高频接触的物体表面，如床头柜、门把手等，存在细菌超标现象。

（三）医疗废物管理情况

1.医疗废物分类收集不规范，部分科室存在将感染性废物与生活垃圾混放的情况。

2.医疗废物暂存点的管理不够完善，存在卫生条件较差、防鼠防蚊设施不完善等问题。

3.医疗废物转运记录不完整，个别科室未能及时准确地记录医疗废物的转运数量和时间。

（四）手卫生执行情况

1.医护人员手卫生依从性较低，部分医护人员在接触患者前后、进行无菌操作前等关键环节未能及时洗手或使用速干手消毒剂。

2.手卫生设施配备不足，部分科室的洗手池数量不够，且洗手液、干手纸等用品补充不及时。

四、整改措施

（一）加强医院感染管理制度落实

1.进一步明确各科室医院感染管理职责，将医院感染管理工作纳入科室绩效考核指标，加强对制度执行情况的监督和考核。

2.定期组织医院感染管理相关知识培训，提高医护人员对医院感染管理重要性的认识，增强其专业知识和技能。培训内容包括医院感染监测报告制度、消毒隔离技术、医疗废物管理等方面。

（二）规范消毒隔离措施

1.对老化的消毒设备进行及时更换和维护，定期检测消毒设备的性能，确保消毒效果符合要求。

2.加强无菌物品的储存和管理，规范无菌物品的存放方式，明确有效期标识，定期检查无菌物品的质量。

3.加强病房物体表面的清洁消毒工作，增加清洁消毒频次，尤其是高频接触的物体表面。采用科学合理的消毒方法和消毒剂，确保消毒效果。

（三）强化医疗废物管理

1.加强对医护人员的医疗废物分类收集培训，提高其对医疗废物分类的认识和操作技能，确保医疗废物分类收集准确无误。

2.对医疗废物暂存点进行改造和完善，改善卫生条件，增设防鼠防蚊设施，确保医疗废物暂存安全。

3.建立完善的医疗废物转运记录制度，要求各科室及时准确地记录医疗废物的转运数量、时间等信息，加强对转运过程的监督和管理。

（四）提高手卫生执行率

1.加强对手卫生知识的宣传和培训，提高医护人员对手卫生重要性的认识，增强其手卫生意识。通过张贴宣传海报、发放宣传资料等方式，营造良好的手卫生氛围。

2.增加手卫生设施的配备，确保各科室洗手池数量充足，及时补充洗手液、干手纸等用品。在重点区域如病房、手术室、治疗室等设置速干手消毒剂，方便医护人员随时进行手卫生。

五、整改效果评估

在整改措施实施一段时间后，对整改效果进行了评估。通过再次现场检查、查阅资料、人员访谈等方式，发现医院感染管理工作有了明显改善。各科室对医院感染管理制度的执行更加严格，消毒隔离措施得到有效落实，医疗废物管理更加规范，手卫生执行率明显提高。但仍存在一些问题需要进一步改进，如个别医护人员对手卫生的重视程度还不够，需要持续加强宣传和教育。

医院感染自查报告及整改措施二

一、自查情况概述

为切实加强医院感染管理，保障医疗质量和患者安全，我院组织了专业人员对医院感染管理工作进行了全面自查。此次自查工作严格按照国家相关法律法规和行业标准进行，涉及医院各个部门和环节，旨在查找存在的问题并及时加以整改。

二、自查发现的问题

（一）手术室感染管理方面

1.手术室的空气净化系统维护不到位，部分滤网积尘较多，影响了空气净化效果。经检测，手术室个别区域的空气细菌菌落数超标。

2.手术器械的清洗消毒流程不够规范，部分器械在清洗后残留血迹和污垢，灭菌效果难以保证。

3