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室间隔缺损大型个案护理

一、案例背景与评估

（一）一般资料

患儿张某，男性，1岁2个月，体重8.5kg，于2024年3月10日因“反复咳嗽、气促2月余，加重伴喂养困难3天”入院。患儿系足月顺产，出生体重3.2kg，新生儿期常规体检时听诊发现心脏杂音，当时家长因患儿无明显不适未进一步诊治。父母均健康，无遗传病史及传染病史，非近亲婚配，家庭经济状况良好，能配合医疗护理工作。

（二）现病史

患儿2个月前受凉后出现咳嗽，以夜间及活动后明显，伴轻度气促，活动耐力下降，哭闹时口唇偶发发绀，家长自行给予“小儿止咳糖浆”口服后症状稍缓解，但反复发作。3天前患儿咳嗽加剧，呈阵发性连声咳，有白色黏痰不易咳出，气促明显，吃奶时哭闹不止，奶量由每日1000-1200mL降至500-600mL，间隔1-2小时需喂养1次，仍易疲劳，尿量较前减少（每日约400mL），无发热、呕吐、腹泻等症状。为求进一步诊治，家长带患儿至我院儿科就诊，门诊查胸部X线片提示“心影增大、肺部感染”，以“室间隔缺损（考虑大型）、肺炎、心功能不全”收入院。

（三）既往史

患儿既往无手术史、外伤史，无食物、药物过敏史。出生后按国家计划免疫程序接种疫苗，无疫苗接种不良反应。6个月时曾因“支气管炎”在当地医院住院治疗7天，痊愈出院。

（四）身体评估

生命体征：体温37.8℃，脉搏142次/分，呼吸40次/分，血压85/55mmHg，血氧饱和度92%（空气环境下）。

一般状况：神志清楚，精神萎靡，反应稍迟钝，哭闹时声音微弱。发育稍落后于同龄儿（身高76cm，低于同龄儿平均水平1.5cm），体重较1个月前下降0.3kg。

皮肤黏膜：口唇轻度发绀，指端稍凉，皮肤弹性尚可，无黄染、皮疹及出血点，前囟平软（约1.0cm×1.0cm，未闭），浅表淋巴结未触及肿大。

呼吸系统：胸廓对称，呼吸急促，节律规整，吸气时可见胸骨上窝、锁骨上窝及肋间隙凹陷（三凹征阳性）。双肺呼吸音粗，双肺底可闻及散在中细湿啰音，未闻及哮鸣音。

循环系统：心前区隆起，心尖搏动位于左锁骨中线外1.5cm处，搏动弥散。心界扩大，心率142次/分，心律齐，胸骨左缘第3-4肋间可闻及4/6级收缩期粗糙杂音，传导广泛，可触及震颤，肺动脉瓣第二心音（P2）亢进。周围血管征阴性，无毛细血管搏动征及水冲脉。

消化系统：腹软，无腹胀，肝肋下3cm，质软，边缘钝，脾未触及。肠鸣音正常，约4-5次/分，无呕吐、腹泻，大便每日1次，为黄色软便。

神经系统：双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。四肢肌张力正常，握持反射、吸吮反射等生理反射存在，病理反射未引出。

（五）辅助检查

实验室检查

（1）血常规（2024年3月10日）：白细胞计数12.5×10?/L（正常参考值4.0-12.0×10?/L），中性粒细胞比例70.2%（正常参考值40%-75%），淋巴细胞比例25.3%（正常参考值20%-50%），血红蛋白115g/L（正常参考值110-120g/L），血小板计数230×10?/L（正常参考值100-300×10?/L），C反应蛋白18mg/L（正常参考值0-10mg/L），提示存在轻度细菌感染。

（2）生化检查（2024年3月10日）：谷丙转氨酶35U/L（正常参考值7-40U/L），谷草转氨酶42U/L（正常参考值13-35U/L，轻度升高），肌酐35μmol/L（正常参考值27-62μmol/L），尿素氮2.8mmol/L（正常参考值1.8-6.5mmol/L），血钾4.2mmol/L（正常参考值3.5-5.3mmol/L），血钠135mmol/L（正常参考值130-150mmol/L），血氯98mmol/L（正常参考值96-110mmol/L），血钙2.1mmol/L（正常参考值2.0-2.7mmol/L），电解质及肝肾功能基本正常，谷草转氨酶轻度升高提示可能存在心肌损伤。

（3）心肌酶谱（2024年3月10日）：肌酸激酶同工酶（CK-MB）28U/L（正常参考值0-25U/L，轻度升高），肌红蛋白35ng/mL（正常参考值0-70ng/mL），肌钙蛋白I0.08ng/mL（正常参考值0-0.04ng/mL，轻度升高），提示心肌细胞存在轻度损伤。

影像学检查

（1）胸部X线片（2024年3月10日）：双肺纹理增多、增粗，肺门影浓，呈“肺门舞蹈征”，双肺中下野可见散在斑片状模糊影；心影呈“普大型”增大，心胸比0.62（正常婴幼儿心胸比0.5），提示肺循环淤血、肺部感