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室间隔缺损大型护理查房记录

一、疾病介绍

室间隔缺损是常见的先天性心脏病之一，指在胚胎时期室间隔发育不全，形成异常通道，导致左右心室之间存在血液分流。根据缺损部位的不同，可分为膜周部缺损、肌部缺损和动脉干下缺损等类型。

正常情况下，左心室的压力高于右心室，室间隔缺损时，左心室的血液会通过缺损处流入右心室，造成右心室负荷增加，肺循环血流量增多。长期的血流动力学改变可导致肺动脉高压、右心室肥厚，严重时可出现双向分流或右向左分流，即艾森曼格综合征，此时患者会出现发绀等症状，失去手术治疗的机会。

室间隔缺损的临床表现与缺损的大小、分流的多少有关。小型缺损患者可能无明显症状，仅在体检时发现心脏杂音；中型和大型缺损患者常出现乏力、气促、生长发育迟缓、反复呼吸道感染等症状，严重者可发生心力衰竭。

诊断室间隔缺损主要依靠心脏超声检查，可明确缺损的部位、大小、分流情况以及心脏各房室的大小和功能。此外，心电图、胸部X线等检查也有助于评估心脏的病变程度。

治疗方面，小型缺损有自行闭合的可能，可定期随访观察。对于不能自行闭合或有明显症状的患者，需进行手术治疗，包括传统的开胸手术修补缺损和经导管介入封堵术等。术后护理对于患者的康复至关重要，需要密切观察病情变化，预防并发症的发生。

二、病史简介

患者张某，男，5岁，因“发现心脏杂音5年，活动后气促1年，加重1周”于2025年8月1日入院。

患儿出生后1个月体检时，医生发现心脏杂音，当时行心脏超声检查提示室间隔膜周部缺损，大小约3mm，医生建议定期随访。患儿平素体质较差，容易感冒，生长发育较同龄儿童稍迟缓，身高105cm，体重18kg（同龄儿童平均身高约110cm，平均体重约20kg）。

1年前，患儿开始出现活动后气促，跑步、爬楼梯时明显，休息后可缓解，未予特殊处理。1周前，患儿上述症状加重，轻微活动即感气促，伴咳嗽、咳痰，为白色黏痰，无发热、咯血等症状。为求进一步诊治，遂来我院就诊，门诊以“室间隔缺损、先天性心脏病”收入院。

既往史：否认高血压、糖尿病等慢性病史，否认肝炎、结核等传染病史，无手术、外伤史，无药物及食物过敏史。

个人史：G1P1，足月顺产，出生体重3.2kg，按国家规定预防接种。

家族史：父母体健，否认家族中有先天性心脏病及其他遗传性疾病史。

入院时体格检查：体温36.5℃，脉搏110次/分，呼吸24次/分，血压90/60mmHg。神志清楚，精神尚可，口唇无发绀，咽部无充血，颈静脉无怒张。双肺呼吸音粗，可闻及少量湿性啰音。心前区隆起，心尖搏动位于左锁骨中线外1cm，心界向左扩大，心率110次/分，律齐，胸骨左缘第3-4肋间可闻及4/6级收缩期粗糙杂音，向心前区广泛传导，可触及震颤。腹平软，肝脾未触及肿大。双下肢无水肿。

辅助检查：

心脏超声：室间隔膜周部可见一大小约8mm的缺损，左向右分流，分流速度约4.2m/s，左心房、左心室扩大，左心室射血分数（EF）为60%，肺动脉收缩压约40mmHg。

心电图：窦性心律，左心室高电压。

胸部X线：双肺纹理增多、增粗，心影增大，呈“二尖瓣”型。

血常规：白细胞计数6.5×10?/L，中性粒细胞比例55%，血红蛋白120g/L，血小板计数250×10?/L。

肝肾功能、电解质、凝血功能等检查均未见明显异常。

三、护理评估

（一）一般状况评估

患者神志清楚，精神状态尚可，入院后能配合各项检查和治疗。体温36.5-37.0℃，脉搏波动在105-115次/分，呼吸22-26次/分，血压85-95/55-65mmHg。饮食量较少，每日约150-200g，以软烂食物为主，食欲欠佳。睡眠质量一般，每晚睡眠时间约7-8小时，易醒。大小便正常，每日尿量约500-600ml，颜色淡黄。

（二）心血管系统评估

症状：患者活动后气促明显，轻微活动如步行50米即感呼吸困难，休息后可逐渐缓解。无胸痛、晕厥等症状。

体征：心前区隆起，心尖搏动位于左锁骨中线外1cm，心界向左扩大。心率105-115次/分，律齐，胸骨左缘第3-4肋间可闻及4/6级收缩期粗糙杂音，向心前区广泛传导，可触及震颤。周围血管征阴性，双下肢无水肿。

辅助检查结果：心脏超声示室间隔膜周部缺损8mm，左向右分流，左心房、左心室扩大，EF值60%，肺动脉收缩压40mmHg；心电图示窦性心律，左心室高电压。

（三）呼吸系统评估

症状：患者有咳嗽、咳痰，为白色黏痰，量不多，易咳出。无呼吸困难、发绀等症状。

体征：双肺呼吸音粗，可闻及少量湿性啰音，以双肺底明显。呼吸频率22-26次/分，节律整齐，胸廓对称，无三凹征。

辅助检查：胸部X