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室间隔缺损小型个案护理

一、案例背景与评估

（一）基本资料

患者张某，女性，5岁，于202X年X月X日因“反复咳嗽、气促2月，加重伴乏力1周”入院。入院时神志清楚，精神萎靡，由家长陪同就诊。主诉近2月受凉后反复出现阵发性咳嗽，伴白色黏痰，活动后（如行走50米、上楼梯1层）气促明显，休息10-15分钟可缓解；1周前上述症状加重，安静状态下亦出现气促，伴乏力、食欲下降，每日进食量较以往减少约1/3，夜间睡眠偶有憋醒，无发热、胸痛、晕厥等症状。

（二）病史采集

既往史：患儿生后3个月常规体检行心脏彩超检查，提示“室间隔膜周部缺损（直径约3mm）”，当时医生建议定期随访，未行手术治疗。既往易反复上呼吸道感染，每年发作4-5次，每次需口服抗生素治疗1-2周方可缓解；无哮喘、肺炎、先天性心脏病家族史，无药物过敏史。

现病史：2月前无明显诱因出现咳嗽，初为干咳，后逐渐出现白色黏痰，伴活动后气促，就诊于当地医院，诊断为“上呼吸道感染、室间隔缺损”，给予口服“小儿止咳糖浆、阿莫西林”治疗1周后，咳嗽症状稍缓解，但气促无明显改善；1周前患儿咳嗽加重，痰液增多，呈白色泡沫痰，安静时呼吸频率加快，伴乏力，不愿下床活动，食欲明显下降，遂来我院就诊，门诊以“室间隔缺损（小型）、心功能不全（代偿期）、上呼吸道感染”收入儿科心内科病房。

个人史：患儿系足月顺产，出生体重3.2kg，生长发育较同龄儿童稍落后，目前身高105cm（同龄儿童平均110cm），体重18kg（同龄儿童平均19.5kg），已上幼儿园大班，平时活动量较同龄儿童少，易疲劳。

家族史：父母均体健，无先天性心脏病、遗传性疾病史，无传染病史。

（三）身体评估

生命体征：体温37.2℃，脉搏118次/分（正常范围80-100次/分），呼吸28次/分（正常范围20-25次/分），血压95/60mmHg（正常范围90-110/60-75mmHg），血氧饱和度（SpO?）96%（正常范围95%-100%）。

一般情况：神志清楚，精神萎靡，营养中等，发育稍落后，自动体位，查体合作；皮肤黏膜无黄染、皮疹，无发绀；全身浅表淋巴结未触及肿大；眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏；耳鼻无异常分泌物，鼻通气良好；口唇无发绀，口腔黏膜光滑，无溃疡，咽轻度充血，扁桃体无肿大。

呼吸系统：呼吸稍促，节律规整，胸廓对称，无畸形，胸壁无静脉曲张；双侧呼吸动度对称，语颤无增强或减弱；双肺叩诊呈清音；双肺底可闻及少量细湿啰音，未闻及哮鸣音及胸膜摩擦音。

循环系统：心前区隆起，心尖搏动位于左第5肋间锁骨中线外1cm，搏动范围约2cm×2cm；心尖部无震颤；心率118次/分，心律齐，心音有力，胸骨左缘第3-4肋间可闻及3/6级收缩期粗糙杂音，传导局限，肺动脉瓣第二心音（P?）亢进；周围血管征阴性，无毛细血管搏动征、水冲脉。

消化系统：腹平软，无腹壁静脉曲张，无胃肠型及蠕动波；全腹无压痛、反跳痛，肝脾未触及肿大；移动性浊音阴性；肠鸣音正常，约4次/分。

神经系统：生理反射存在（膝反射、肱二头肌反射正常），病理反射未引出（巴宾斯基征、脑膜刺激征阴性）；四肢肌力、肌张力正常，无肢体麻木、活动障碍。

（四）辅助检查

心电图（202X年X月X日，入院当日）：窦性心动过速（心率116次/分），左心室高电压，ST-T段无异常改变，提示左心室负荷增加。

心脏彩超（202X年X月X日，入院当日）：心脏各腔室大小：左心房26mm（正常范围20-25mm），左心室38mm（正常范围28-35mm），右心房22mm（正常范围18-23mm），右心室25mm（正常范围19-24mm）；室间隔膜周部可见回声中断，缺损直径约4mm（小型室缺，直径＜5mm），彩色多普勒显示收缩期左向右分流信号，分流速度3.2m/s，跨瓣压差41mmHg；左心室射血分数（EF）62%（正常范围50%-70%），短轴缩短率（FS）32%（正常范围25%-45%）；肺动脉瓣轻度反流，肺动脉收缩压38mmHg（正常范围15-30mmHg），提示轻度肺动脉高压。

胸部X线片（202X年X月X日，入院当日）：双肺纹理增多、增粗，肺门影增浓，肺野透亮度稍降低，提示肺循环淤血；心影呈“二尖瓣型”增大，心胸比0.55（正常范围＜0.5），左心室段延长，心尖向下向左延伸，提示左心室增大。

实验室检查（202X年X月X日，入院当日）：

（1）血常规：白细胞计数（WBC）11.2×10?/L（正常范围4-10×10