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收缩性心力衰竭个案护理（患者张某）

一、案例背景与评估

（一）一般资料

患者张某，男性，68岁，已婚，退休工人，于202X年X月X日因“反复胸闷、气促5年，加重伴双下肢水肿1周”入院，入院科室为心血管内科。患者文化程度为初中，能基本理解医护人员的健康指导，家属（配偶）陪伴在侧，对患者病情关注度高，具备一定的照护能力。

（二）主诉与现病史

患者5年前无明显诱因出现活动后胸闷、气促，休息后可缓解，当时于当地医院就诊，诊断为“冠心病收缩性心力衰竭”，予“阿司匹林、美托洛尔、螺内酯”等药物治疗后症状改善，出院后规律服药。1周前患者因受凉后上述症状加重，平地行走50米即出现胸闷、气促，夜间不能平卧，需高枕卧位，偶有夜间憋醒，伴双下肢对称性凹陷性水肿，从脚踝蔓延至膝关节，伴乏力、食欲减退，无胸痛、咯血、发热等不适。为求进一步治疗，遂来我院就诊，急诊查BNP（脑钠肽）1860pg/ml，心电图示“窦性心动过速，ST-T段压低（Ⅱ、Ⅲ、aVF导联）”，以“收缩性心力衰竭（急性加重期）、冠心病”收入院。

（三）既往史与个人史

既往有“高血压”病史10年，最高血压180/100mmHg，长期口服“硝苯地平控释片30mgqd”，血压控制在140-150/85-95mmHg；“2型糖尿病”病史8年，口服“二甲双胍缓释片0.5gbid”，空腹血糖控制在7.0-8.5mmol/L，餐后2小时血糖未规律监测。否认“慢性支气管炎、胃溃疡”等病史，否认手术、输血史，否认食物、药物过敏史。个人史：吸烟30年，每日10支，已戒烟5年；偶饮酒，每月1-2次，每次约50ml白酒，入院前1周未饮酒。家族史：父亲患有“冠心病”，母亲患有“高血压”，无遗传疾病史。

（四）身体评估

入院时体温36.8℃，脉搏102次/分，呼吸24次/分，血压156/92mmHg，身高172cm，体重78kg，BMI26.4kg/m2（超重）。神志清楚，精神萎靡，急性病容，端坐位时呼吸稍平稳，平卧位时胸闷、气促加重。皮肤黏膜：颜面轻度水肿，双下肢对称性凹陷性水肿（+++），从脚踝至膝关节，皮肤温度正常，无破损、皮疹。颈部：颈静脉充盈，肝颈静脉回流征阳性，无颈静脉怒张。胸部：胸廓对称，无畸形；双肺呼吸音粗，双肺底可闻及湿性啰音，未闻及干性啰音及胸膜摩擦音；心率102次/分，律齐，心音低钝，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部：腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常（4次/分）。神经系统：生理反射存在，病理反射未引出。

（五）辅助检查

实验室检查：血常规：白细胞6.8×10?/L，中性粒细胞百分比65.2%，红细胞4.5×1012/L，血红蛋白132g/L，血小板210×10?/L（均正常）；生化检查：血钾3.4mmol/L（正常参考值3.5-5.5mmol/L，偏低），血钠132mmol/L（正常参考值135-145mmol/L，偏低），血氯98mmol/L（正常），血肌酐128μmol/L（正常参考值53-106μmol/L，偏高），尿素氮8.5mmol/L（正常参考值3.1-8.0mmol/L，偏高），空腹血糖7.8mmol/L（正常参考值3.9-6.1mmol/L，偏高），糖化血红蛋白7.2%（正常参考值4.0-6.5%，偏高），总胆固醇5.6mmol/L（正常参考值2.8-5.2mmol/L，偏高），甘油三酯1.8mmol/L（正常），低密度脂蛋白胆固醇3.6mmol/L（正常参考值3.4mmol/L，偏高）；心肌酶谱：肌酸激酶120U/L（正常），肌酸激酶同工酶15U/L（正常），肌钙蛋白I0.08ng/ml（正常参考值0.04ng/ml，轻度升高）；BNP1860pg/ml（正常参考值100pg/ml，显著升高）。

影像学检查：心脏超声（入院第2天）：左心室舒张末期内径65mm（正常参考值男性55mm，增大），左心室收缩末期内径52mm（正常参考值男性40mm，增大），左心室射血分数（LVEF）32%（正常参考值50%，降低），左心房内径40mm（正常参考值38mm，轻度增大），室壁运动不协调，左心室前壁、下壁运动幅度减低；肺部CT（入院当天）：双肺下叶少许渗出性病变，考虑肺水肿，无胸腔积液。

心电图（入院当天）：窦性心动过速（心率102次/分），ST-T段压低（Ⅱ、Ⅲ、aVF导联，提示心肌缺血），无病理性Q波，无心律失常。

二、护理问题与诊断

依据患者张某的病情评估结果，结合NANDA-