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手足部滑膜肉瘤个案护理

一、案例背景与评估

（一）案例背景

一般资料

患者张某，女，48岁，汉族，企业行政职员，因“发现右手背肿块伴疼痛3个月，加重1周”于2024年5月12日入院。患者既往体健，否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，否认手术、外伤史，否认药物及食物过敏史，无肿瘤家族遗传史。

主诉与现病史

患者3个月前无意中发现右手背出现一约1.5cm×1.0cm大小无痛性肿块，质地偏硬，边界欠清，活动度差，未引起重视，未行特殊处理。1个月前肿块逐渐增大至2.0cm×1.8cm，伴随轻微胀痛，活动时疼痛略加重，仍未就医。1周前疼痛明显加剧，呈持续性胀痛，夜间痛甚，影响睡眠（每晚仅能入睡4~5小时），右手掌指关节活动受限，无法完成抓握、拧毛巾等日常动作，遂至我院骨科就诊。门诊查体后行右手MRI检查，提示“右手背肌层内异常信号影，考虑软组织肿瘤”，为进一步诊治收入院。

辅助检查结果

（1）影像学检查：右手MRI示“右手背肌层内见类圆形异常信号灶，大小约2.6cm×2.1cm×1.8cm，T1WI呈等信号，T2WI呈高信号，增强扫描呈不均匀明显强化，边界尚清，周围软组织轻度水肿，邻近掌指关节间隙未见明显狭窄”；胸部CT示“双肺野清晰，未见结节及肿块影，纵隔淋巴结无肿大，心影大小形态正常”；腹部超声示“肝、胆、胰、脾、肾未见明显异常，腹腔未见积液”，排除远处转移。

（2）实验室检查：血常规：白细胞计数6.8×10?/L（参考值4~10×10?/L），中性粒细胞比例62%（参考值50%~70%），血红蛋白125g/L（参考值110~150g/L），血小板计数230×10?/L（参考值100~300×10?/L）；肝肾功能：谷丙转氨酶35U/L（参考值9~50U/L），谷草转氨酶28U/L（参考值15~40U/L），血肌酐68μmol/L（参考值44~133μmol/L），尿素氮5.2mmol/L（参考值2.9~8.2mmol/L）；肿瘤标志物：癌胚抗原（CEA）1.2ng/ml（参考值0~5ng/ml），甲胎蛋白（AFP）2.1ng/ml（参考值0~25ng/ml），糖类抗原125（CA125）18U/ml（参考值0~35U/ml），均在正常范围。

（3）病理检查：入院后第3日行右手背肿块穿刺活检，病理示“滑膜肉瘤（梭形细胞型），免疫组化：CK（-），EMA（+），CD99（+），Bcl-2（+），Ki-67指数约15%”，明确诊断为右手背滑膜肉瘤（Ⅰ期，无转移）。

（二）护理评估

生理评估

（1）局部症状：右手背可触及一2.6cm×2.1cm肿块，质地硬，边界尚清，活动度差，按压时患者主诉疼痛评分7分（NRS评分法），右手掌指关节主动屈曲角度：掌指关节30°（正常80°~90°），近节指间关节20°（正常90°~100°），远节指间关节15°（正常60°~80°），被动活动时疼痛加剧（NRS评分8分）；右手末梢血运良好，皮肤温度36.5℃（与对侧一致），感觉正常，无麻木、刺痛感。

（2）全身状况：体温36.8℃，脉搏82次/分，呼吸18次/分，血压125/80mmHg；患者食欲尚可，每日进食约1500kcal，大小便正常，近1个月体重无明显变化（体重56kg，身高162cm，BMI21.3kg/m2）；睡眠质量差，入睡困难，易醒，需依赖镇静药物（地西泮5mg睡前口服）辅助睡眠。

心理评估

患者对滑膜肉瘤疾病认知不足，首次听闻“肉瘤”时误以为是“癌症晚期”，表现出明显焦虑，SAS量表评分58分（中度焦虑）；担心手术无法彻底切除肿瘤、术后遗留肢体功能障碍，频繁向医护人员询问“肿瘤会不会转移”“术后能不能恢复正常活动”，情绪烦躁，偶有哭泣；对治疗费用存在一定担忧（预计手术及后续康复费用约5万元），但家庭经济状况良好，家属支持度高，丈夫及子女均表示愿意全力配合治疗。

社会评估

患者为企业行政职员，工作强度适中，入院后已向单位请假3个月；家庭支持系统完善，丈夫每日陪伴，子女定期探望；患者社交圈较广，朋友常通过电话、微信给予关心，但对术后康复护理知识了解较少，家属仅能提供基础生活照料，缺乏专业护理技能。

二、护理问题与诊断

急性疼痛：与肿瘤压迫周围神经、软组织水肿及手术创伤有关

证据：患者主诉右手背持续性胀痛，NRS评分7~8分，夜间疼痛加剧影响睡眠，被动活动时疼痛加重；右手背软组织轻度水肿，按压肿块时疼痛明显。

焦虑：与疾病认知不足、担心肿瘤预后及手术效果有关

证据：患者SAS评分58分，表现为烦躁、频繁询问病情、入睡困难，