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输尿管上段结石个案护理

一、案例背景与评估

（一）患者基本资料

患者张某，男，45岁，已婚，汉族，某建筑公司工人，于2025年X月X日10:00因“左侧腰腹部突发绞痛3小时，伴恶心、呕吐2次”急诊入院。患者身高175cm，体重78kg，BMI25.4kg/m2，既往体健，否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，否认肝炎、结核等传染病史，无手术、外伤史，无药物及食物过敏史。个人史：吸烟20年，每日10-15支；饮酒10年，每日饮白酒约100-150ml；饮食偏好辛辣、油腻，每日饮水量约800-1000ml，日常工作以户外体力劳动为主，出汗量较大。婚育史：已婚，育有1子（18岁，体健），妻子身体健康。家族史：父亲患有肾结石（2018年曾行体外冲击波碎石治疗），母亲及其他亲属无类似疾病史。

（二）主诉与现病史

患者3小时前（当日7:00）晨起后无明显诱因突发左侧腰腹部绞痛，呈持续性发作，阵发性加剧，疼痛沿左侧下腹部向会阴部放射，伴恶心，先后呕吐2次，呕吐物为胃内容物，量约200-300ml，无呕血、黑便，无发热、寒战，无尿频、尿急、尿痛，无肉眼血尿。自行服用“布洛芬缓释胶囊（0.3g）”后疼痛未缓解，且疼痛程度逐渐加重，无法站立及正常活动，遂由家属陪同至我院急诊就诊。急诊查尿常规示“红细胞（+++），白细胞（+）”；泌尿系B超示“左输尿管上段可见一大小约1.2cm×0.8cm强回声光团，后方伴声影，左肾窦分离约1.5cm（提示左肾轻度积水）”，急诊以“左输尿管上段结石伴左肾积水”收入我科。自发病以来，患者精神萎靡，食欲差，未进食，饮水约100ml，小便1次（量约150ml，颜色深黄），大便未排，体重无明显变化。

（三）身体评估

生命体征：体温36.9℃，脉搏95次/分，呼吸21次/分，血压142/88mmHg，血氧饱和度98%（自然空气下）。

一般状况：神志清楚，急性痛苦面容，辗转体位，表情焦虑，回答问题准确，沟通顺畅。皮肤黏膜无黄染、皮疹，弹性尚可，无明显脱水征；浅表淋巴结未触及肿大。

头部与颈部：头颅五官无畸形，巩膜无黄染，瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏；耳鼻咽喉未见异常分泌物，扁桃体无肿大；颈软，无抵抗，甲状腺未触及肿大，颈静脉无怒张。

胸部：胸廓对称，无畸形；双肺呼吸音清，未闻及干、湿性啰音；心率95次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。

腹部：腹平软，左侧上腹部及下腹部压痛（+），无反跳痛及肌紧张；肝脾肋下未触及，Murphy征阴性；移动性浊音阴性；肠鸣音正常，约4次/分；双侧输尿管走行区（左侧脐与髂前上棘连线中1/3处）压痛（+），右侧无压痛；膀胱区无膨隆，无压痛。

脊柱与四肢：脊柱生理曲度正常，无畸形；左肾区叩击痛（++），右侧肾区无叩击痛；四肢无畸形，活动自如，双下肢无水肿，生理反射存在，病理反射未引出。

（四）辅助检查

实验室检查：

血常规（入院当日10:30）：白细胞计数11.2×10?/L（参考值4-10×10?/L），中性粒细胞比例80.5%（参考值50%-70%），红细胞计数4.9×1012/L（参考值4.3-5.8×1012/L），血红蛋白148g/L（参考值130-175g/L），血小板计数245×10?/L（参考值100-300×10?/L），提示轻度细菌感染倾向。

尿常规（入院当日10:30）：尿蛋白（-），红细胞（+++）（参考值0-5/HPF），白细胞（+）（参考值0-5/HPF），尿葡萄糖（-），尿酮体（-），尿比重1.030（参考值1.015-1.025），尿pH值6.0（参考值5.5-7.5），提示尿路黏膜损伤。

血生化（入院当日11:00）：尿素氮5.6mmol/L（参考值3.1-8.0mmol/L），血肌酐92μmol/L（参考值57-111μmol/L），尿酸365μmol/L（参考值208-428μmol/L），血钙2.4mmol/L（参考值2.11-2.52mmol/L），血磷1.2mmol/L（参考值0.81-1.45mmol/L），血钾3.6mmol/L（参考值3.5-5.3mmol/L），血钠139mmol/L（参考值137-147mmol/L），血氯103mmol/L（参考值99-110mmol/L），血糖5.8mmol/L（参考值3.9-6.1mmol/L），肝肾功能及电解质未见明显异常。

影像学检查：

泌尿系B超（入院当日急诊）：左肾大小约11.5cm×5.8cm，实质回声均匀，肾窦分离约1.5cm；左输尿管上段扩张（内径约